Tema de la semana |
(22-03-2010) |
Fuster V , Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Versión resumida. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 1329. PDF
El manejo de la fibrilación auricular tiene 3 objetivos:
La guía recomienda establecer una estrategia de tratamiento dirigida al control de la frecuencia cardiaca (controlar la frecuencia ventricular sin pretender restablecer el ritmo sinusal) o del ritmo cardiaco (restaurar y mantener el ritmo sinusal sin descuidar el control de la frecuencia cardiaca). Si la estrategia inicialmente elegida fracasa, se pasará a la alternativa.
En los estudios publicados antes de la elaboración de la guía que comparaban ambas estrategias no se demostraron diferencias significativas entre ellas ni en la morbimortalidad ni en la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, los autores recomiendan plantearse la opción del control de frecuencia en pacientes mayores con FA persistente además de HTA o cardiopatía y la restauración del ritmo en los individuos más jóvenes, especialmente con FA paroxística.
Cordina J, Mead G. Cardioversión farmacológica para la fibrilación y el aleteo auricular (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. 2008. TC PDF
En esta revisión Cochrane publicada en 2005 se realizó una búsqueda de los ensayos clínicos aleatorios llevados a cabo en pacientes >18 años con flutter o FA aguda, paroxística o sostenida de cualquier duración y de cualquier causa en los que se comparaban las estrategias de cardioversión farmacológica con las de control de la frecuencia cardíaca. Las variables de resultado primarias fueron el riesgo anual de AVC, embolia periférica y muerte y las tasas de efectos secundarios graves de los fármacos.
Únicamente 2 estudios cumplieron los criterios de inclusión. La mayor parte de los pacientes provenían del estudio AFFIRM. El riesgo de muerte fue casi significativamente mayor en el grupo de control del ritmo que en el del control de la frecuencia cardíaca (RR 1,14; IC95% 1,00 a 1,31; P = 0,06). El número de ingresos hospitalarios también fue significativamente superior en este grupo (RR 1,16; IC95%: 1,11 a 1,22; P<0,00001). Para otras variables de resultados no pudo llevarse a cabo el metaanálisis ya que únicamente fueron informadas por uno de los dos estudios.
de Denus S, Sanoski CA, Carlsson J, Opolski G, Spinler SA. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Arch Intern Med 2005; : 258-262. R TC PDF
Este trabajo se llevó a cabo con una metodología similar al anterior, pero se aceptaron también los ensayos abiertos, por lo que el número total de estudios incluidos fue de 5. La variable de resultado principal fue la mortalidad total.
A pesar de incluir más estudios, las conclusiones fueron similares: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la estrategia de control de la frecuencia y de control del ritmo (13,0% frente 14,6%; OR 0,87; IC95% 0,74 a 1,02; P=0,09). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de AVC (3,5% frente a 3,9%; OR 0,50; IC95% 0,14 a 1,83; P=0,30).
Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse G, Dorian P, Lee KL et al for the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667-2677. R TC (s) PDF (s)
Se invitó a participar en este estudio a pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) sistólica (FE <35%) y fibrilación auricular de una duración <12 meses. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a una estrategia de control de la frecuencia cardiaca (betabloqueantes+ digoxina para alcanzar una frecuencia cardiaca de 80 lpm) o de control del ritmo (cardioversión eléctrica + amiodarona de mantenimiento). La variable de resultado principal fue la mortalidad cardiovascular. Otras variables analizadas fueron la mortalidad total, los AVC, el empeoramiento de la IC y las hospitalizaciones.
Participaron 1.376 pacientes, el 95% de los cuales completó el seguimiento (media: 37 meses). Murieron por una enfermedad cardiovascular el 27% de los pacientes asignados al grupo de control del ritmo y el 25% de los asignados a control de la frecuencia (RR ajustado 1,05; IC95% 0,85 a 1,29; P=0,67). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en las tasas de AVC ni en la mortalidad total. El número de hospitalizaciones fue superior en los pacientes asignados a la estrategia de control del ritmo.
Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM et al for the RACE II Investigators. Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363-1373. TC PDF RC
El estudio RACE II es un ensayo clínico prospectivo, aleatorio y abierto en el que se invitó a participar a pacientes ≤80 años con FA de <12 meses de duración y una FVM >80 latidos por minuto. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos con objetivos diferentes de frecuencia cardiaca: estricta (<80 lpm en reposo y <110 lpm durante el ejercicio moderado) y laxo (<110 lpm en reposo). Para conseguir estos objetivos se permitía a los médicos participantes utilizar betabloqueantes, calcioantagonistas y digoxina solos o en combinación.
La variable de resultado principal fue una compuesta de muerte de causa cardiovascular, hospitalización por IC, AVC, otros embolismos sistémicos, hemorragias, arritmias graves, efectos adversos de los fármacos empleados e implantación de un marcapasos o un desfibrilador automático. Los pacientes fueron seguidos entre 2 y 3 años.
Participaron en el estudio 614 pacientes. La frecuencia cardiaca media estuvo alrededor de los 85 lpm en el grupo de control laxo y alrededor de los 75 lpm en el grupo de control estricto. Un 12,9% de los pacientes del grupo de control laxo sufrieron un evento cardiovascular frente a un 14,9% de los del grupo de control estricto (hazard ratio ajustado 0,80; IC90% 0,55 a 1,17). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de muertes totales, en la sintomatología de los pacientes, en la tasa de hospitalizaciones ni de efectos adversos.
No se ha encontrado diferencias importantes en los resultados de salud importantes entre las estrategias de control del ritmo y de control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA. La estrategia de control del ritmo teóricamente debería ser superior, dado que al restaurar el ritmo sinusal, el paciente debería presentar una mejoría sintomática y un menor riesgo cardioembólico que permitiría retirar el tratamiento anticoagulante y evitar así los riesgos asociados a éste. Sin embargo, esta estrategia tiene algunos inconvenientes que pueden ser los responsables de esta falta de diferencias. En primer lugar no siempre es efectiva y un 75% de los pacientes que son revertidos ha ritmo sinusal han vuelto a caer en FA al cabo de un año. Este hecho obliga a administrar antiarrítmicos a largo plazo, muchos de los cuales son a su vez arritmogénicos. Además el riesgo cardioembólico asociado a la FA no se debe exclusivamente al ritmo cardiaco anómalo, ya que la arritmia puede ser un marcador de la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, por lo que puede mantenerse alto a pesar de la restauración del ritmo sinusal.
Finalmente, a pesar de que las guías de práctica clínica recomiendan intentar llegar a una frecuencia ventricular media de <80 lpm en reposo y de <110 lpm durante el ejercicio moderado, el ensayo clínico recientemente publicado no apoya que sea imprescindible un grado de control tan estricto, por lo que puede ser razonable intentar disminuir la frecuencia cardiaca por debajo de un nivel que permita al paciente estar asintomático.
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