Resumen 535 |
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Williamson IG, Rumsby K, Benge S, Moore M, Smith PW, Cross M, Little P. Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2007; 298: 2487-2496. R TC PDF
Ante un cuadro compatible con una sinusitis aguda es frecuente la utilización de antibióticos y de corticoides nasales, pero la eficacia de estos dos tratamientos no está claramente establecida.
Estudiar la eficacia de un antibiótico (amoxicilina 500 mg/día durante 7 días) y de un corticoide nasal (budesonida 200 µg/día en cada orificio nasal durante 10 días) solos o en combinación en un grupo de pacientes atendidos en atención primaria que cumplen criterios clínicos de sinusitis bacteriana aguda.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Se invitó a participar a pacientes >15 años de edad que consultaron a sus médicos de familia con un cuadro de sinusitis aguda de <28 días de evolución y que cumplían los criterios de Berg y Carenfelt. Se excluyó a los pacientes que habían sufrido ≥2 episodios en los últimos 12 meses, los que presentaban enfermedades subyacentes como diabetes o insuficiencia cardíaca, las que estaban embarazadas o durante la lactación y los que habían recibido antibióticos o corticoides durante el último mes.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria en un diseño 2×2 a recibir antibiótico o placebo y corticoides tópicos o placebo. Inmediatamente después de su inclusión se les pasó un cuestionario y se les hizo una exploración física básica. Los pacientes llevaron un registro de sus síntomas durante 14 días en un diario diseñado para tal fin que incluía una escala de Likert de 7 puntos para los siguientes síntomas: obstrucción y rinorrea, dolor facial y maxilar (todos ellos para cada lado por separado), mal sabor u olor, cefalea, malestar y restricción para las actividades de la vida diaria. Una vez que la puntuación de todos los síntomas era 0 o a las dos semanas debían devolver por correo el diario de síntomas y la medicación sobrante.
La variable principal del estudio fue la proporción de pacientes curados frente a los que tenían síntomas durante≥10 días. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.
Participaron en el estudio 240 pacientes (fig. 1). El 70% de los pacientes cumplían 2 de los 4 criterios diagnósticos y el 30%, 3. Los médicos participantes comentaron que se excluyeron muchos pacientes que hubieran sido clasificados como sinusitis en condiciones normales. No se encontraron diferencias entre los grupos excepto para la temperatura, que fue ligeramente superior en los pacientes que no recibieron antibiótico. El 82% eran mujeres, la edad media fue de 42 años y la mediana de duración de los síntomas fue de 7 días. Un 81% tenían antecedentes de sinusitis previa. No se dispuso de resultados para el 14% de los pacientes.
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No se encontraron diferencias estadísticamente signifivativas en el porcentaje de pacientes asintomáticos a los 10 días entre los pacientes asignados a los tratamientos activos y a sus respectivos placebos (fig. 2). Tampoco se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes curados día a día, ni en las sumas de las puntuaciones de los diarios. No se detectó ninguna interacción entre los antibióticos y los corticoides tópicos en términos de eficacia. Los corticoides tópicos fueron algo más eficaces en los pacientes con sinusitis con menor intensidad de síntomas.
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Los autores concluyen que ni los antibióticos ni los corticoides tópicos son eficaces para el tratamiento de la sinusitis aguda en atención primaria.
Uno de los autores ha recibido honorarios como consultor de un laboratorio fabricante de antibióticos. Financiado por el UK Department of Health.
La sinusitis es un cuadro frecuente en atención primaria (aproximadamente el 1-2% de las visitas) que complica aproximadamente el 0,5-2% de los catarros. Una elevada proporción de los adultos diagnosticados de sinusitis reciben tratamiento antibiótico y también se ha propuesto la utilización de corticoides tópicos. Sin embargo, la mayor parte de las sinusitis son de origen vírico y se calcula que sólo un 2% presentan una sobreinfección bacteriana. Los datos clínicos que orientan hacia una sobreinfección son la duración >10 días o el empeoramiento de los síntomas a partir del 5º día.
En sendos metaanálisis de la Cochrane Collaboration se concluyó que los corticoides nasales y los antibióticos eran moderadamente eficaces para aumentar el porcentaje de pacientes con mejoría significativa o curación de la sinusitis, pero únicamente incluyeron estudios en los que la sinusitis habían sido confirmadas mediante radiología, punción sinusal o endoscopia nasal, por lo que sus conclusiones son poco extrapolables a la atención primaria. Los estudios llevados a cabo en este nivel asistencial han sido mucho menos concluyentes, por lo que la mayor parte de las guías de práctica clínica desaconsejan estos tratamientos para las sinusitis atendidas en atención primaria de salud.
Los resultados de este estudio abundan en el mismo sentido. Los criterios de inclusión, aunque clínicos, lo que puede incrementar su validez externa, fueron bastante estrictos. En estudios previos se comprobó que los pacientes que presentan 2 de los criterios de Berg y Carenfelt (tabla 1) presentaban un rendimiento diagnóstico similar a la de la Rx convencional de senos paranasales cuando se comparaba con la aspiración sinusal. Si los tratamientos estudiados no resultaron eficaces en cuadros relativamente más graves que los diagnosticados habitualmente como sinusitis en atención primaria, es altamente improbable que resultasen eficaces en cuadros más leves.
| Rinorrea purulenta de
predominio unilateral. Dolor local de predominio unilateral. Rinorrea purulenta bilateral. Presencia de pus en la inspección intranasal. |
Podría objetarse que otros antibióticos podrían haber obtenido resultados diferentes, pero en estudios previos ningún régimen antibiótico mostró mejores resultados que la amoxicilina a estas dosis. Por lo tanto, ante un cuadro de sinusitis en atención primaria parece adecuado utilizar estrategias de prescripción demorada de antibióticos, aunque sería conveniente disponer de estudios que comprobasen su utilidad y aceptabilidad por parte de los pacientes.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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