Resumen 473 |
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Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet 2007; 369: 1876-1882. R TC (s) PDF (s)
Los niveles elevados de homocisteína son un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en especial de cardiopatía isquémica, AVC y trombosis venosa profunda. Desde 1998, los derivados de los cereales en EEUU y en Canadá se han complementado con ácido fólico con la finalidad de prevenir estas enfermedades a través de este mecanismo. Sin embargo, la eficacia de los tratamientos que disminuyen estos niveles es controvertida.
Revisar sistemáticamente la literatura para estimar la eficacia de los complementos de ácido fólico para la prevención de los AVC.
Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Prevención
Ámbito del estudio: Comunitario
Para localizar los estudios de interés se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE sin restricción de idioma de publicación y se consultó con expertos sobre el tema. Se incluyeron en el estudio los ensayos clínicos, que especificaban el número de eventos en el grupo intervención y en el grupo control y éste era >10, en los que la intervención consistía en complementos de ácido fólico (con o sin vitamina B) y la duración de la misma era ≥6 meses.
La variable de resultado principal fue el riesgo relativo de AVC. Se llevó a cabo un análisis estratificado por la duración del tratamiento, la reducción en la concentración de homocisteína conseguida, y la presencia previa de complementos de ácido fólico en los cereales.
Se incluyeron en el análisis 8 estudios con un total de 16.841 participantes (fig. 1). Los grupos de comparación incluían dosis más bajas de acido fólico, un placebo o los cuidados habituales. Todos los estudios incluían personas de los dos sexos. Las dosis de ácido fólico utilizadas variaron entre 0,5 y 15 mg/d. En todos los estudios analizados se incluían personas con enfermedades preexistentes como antecedentes de AVC o de cardiopatía isquémica. La duración de la intervención osciló entre 24 y 72 meses. 3 estudios se llevaron a cabo en áreas donde se complementaban los cereales con ácido fólico. Las concentraciones medias de homocisteína de los diferentes estudios variaron entre 12,1 y 35,0 µmol/L.
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Cuando se analizaron todos los estudios en su conjunto, la utilización de ácido fólico produjo una reducción del riesgo de AVC del 18% (RR 0,82; IC95% 0,68–1,00; P=0·045). En el análisis estratificado, las diferencias aumentaban con la duración del tratamiento, con la reducción de la homocisteína conseguida y en las personas sin antecedentes de AVC. En las regiones en las que los cereales estában complementados con ácido fólico, el ácido fólico suplementario no eran eficaces.
| Variable | RR (IC95%) | P | |
| Duración de la intervención | ≤ 36 meses | 1,00 (0,83 a 1,21) | 0,95 |
| >36 meses | 0,71 (0,57 a 0,87) | 0,001 | |
| Reducción de la homocisteína | <20% | 0,89 (0,55 a 1,42) | 0,62 |
| ≥20% | 0,77 (0,63 a 0,94) | 0,012 | |
| Complementos de ácido fólico en los cereales | Sí | 0,89 (0,55 a 1,42) | 0,62 |
| No | 0,75 (0,62 a 0,91) | 0,003 | |
| Antecedentes de AVC | Sí | 1,04 (0,84 a 1,29) | 0,71 |
| No | 0,75 (0,62 a 0,90) | 0,002 | |
Los autores concluyen que el ácido fólico es eficaz para la prevención primaria del AVC.
Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por los Centers for Disease Control and Prevention, la American Association of Medical Colleges, la American Diabetes Association, Astra, Hoechst Marion Roussel, Sevier y el Charlton Family Trust.
Hace más de 20 años que algunos autores propusieron que los valores elevados de homocisteína en plasma podían contribuir a aumentar el riesgo de aterosclerosis. Desde entonces, se han llevado a cabo varios estudios longitudinales que han demostrado que la hiperhomocistinemia es un factor de riesgo independiente de AVC, cardiopatía isquémica y trombosis venosa profunda. Los principales determinantes de las concentraciones de homcisteína en sangre son el aporte dietético de la metionina (el aminoácido de que procede), los factores genéticos y el aporte dietético de ácido fólico, vitamina B12 y, en menor medida, vitamina B6. Las principales fuentes de ácido fólico son las verduras de hoja verde, las legumbres, los frutos secos y las naranjas.
La medida más económica para disminuir la homocistinemia es la administración de suplementos de ácido fólico. A dosis de 1-5 mg/d reduce las concentraciones de homocisteína en un 25%. Tiene el inconveniente de que antes de iniciar el tratamiento hay que medir el nivel de vitamina B12, ya que el tratamiento con ácido fólico podría enmascarar las manifestaciones hematológicas de un déficit de cobalamina y, por lo tanto, aumentar el riesgo de aparición de lesiones neurológicas.
Pese a todo, algunos países entre los que se encuentran EEUU y Canadá han optado por reforzar sus cereales con ácido fólico. Sin embargo, los ensayos clínicos sobre el efecto de los suplementos de ácido fólico sobre las enfermedades cardiovasculares han mostrado efectos contradictorios y un metaanálisis publicado el año pasado no encontró que redujese el riesgo las enfermedades cardiovasculares ni la mortalidad total. El riesgo relativo observado para los AVC fue de 0,84, pero no alcanzó la significación estadística.
La reducción del riesgo de AVC observada en este metaanálisis fue similar, pero en este caso fue estadísticamente significativa. Los autores explican la diferencia entre sus resultados y los de análisis previos en que varios de estos se habían llevado a cabo en países que ya reforzaban sus cereales, en los que suplementos adicionales no tenían ningún efecto y a que otros se habían llevado a cabo en pacientes con enfermedad cerebrovascular previa, en los que tampoco se apreció ningún efecto beneficioso. El hecho de que se haya detectado una relación dosis-respuesta en relación con la duración del tratamiento y la reducción de la homocisteinemia conseguida apoyan la eficacia del tratamiento.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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