Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, James D. Douketis JD, et al. Systematic Overview of Warfarin and Its Drug and Food Interactions. Arch Intern Med 2005; 165: 1095-1106. R TC (s) PDF (s)
A pesar de la importancia que se le conceden a las interacciones entre los anticoagulantes orales y la toma de otros fármacos o de alimentos, la primera revisión sistemática sobre el tema no se llevó a cabo hasta 1994. Dicho estudio puso de manifiesto que la mayor parte de las interacciones presentes en la literatura se basaban en publicaciones de un bajo nivel de evidencia. Desde entonces se han descrito nuevas interacciones.
Revisar la literatura para actualizar la evidencia de las interacciones entre medicamentos, alimentos y los anticoagulantes orales.
Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos, en los archivos personales de los autores y en las listas de referencias bibliográficas de los artículos localizados. Los criterios de inclusión fueron estar escritos en inglés o disponer de abstract en ese idioma y contener datos originales sobre interacciones de los anticoagulantes orales en humanos, con fármacos comercializados en EEUU o Canadá o con alimentos.
Los sujetos de los estudios se clasificaron en voluntarios sanos, pacientes voluntarios y pacientes no voluntarios. Las interacciones descritas se clasificaron en potenciación o inhibición y ambas a su vez en mayores, moderadas, menores o no clínicas. La calidad de los estudios se clasificó en excelente (ensayos clínicos controlados [ECC] >100 sujetos), adecuada (ECC 20-100 sujetos), justa (ECC<20 sujetos) o baja (estudios no aleatorios, observacionales, farmacocinéticos o informes de casos). Finalmente las interacciones se clasificaron en 4 grados en función de su probabilidad: de I (muy probable) a IV (muy improbable).
La figura muestra la distribución de los artículos
incluidos en el estudio. En éstos se encontraron 187 informes
sobre 120 interacciones diferentes. Ningún estudio
alcanzó la calificación de calidad excelente. De los 33
ECC de calidad aceptable o buena (28 se llevaron a cabo en voluntarios
sanos), 26 no encontraron pruebas de interacción entre los
anticoagulantes y las sustancias estudiadas.
 |
La tabla muestra los principales resultados del estudio. En el documento adjunto se encuentra un resumen detallado de las interacciones estudiadas en función de su nivel de probabilidad.
| Total | ||
| Probabilidad de causalidad | I Muy probable | 41 |
| II Probable | 38 |
|
| III-IV Posible o improbable | 41 |
|
| Tipo de interacción | Potenciación | 128 |
| Inhibición | 28 |
|
| Sin efecto | 28 |
|
| Grado de la interacción | Mayor | 31 |
La mayor parte de las interacciones descritas entre los alimentos y fármacos y los anticoagulantes orales se basan en informes de baja calidad. Se precisan más estudios sistemáticos sobre el tema.
Ninguno declarado.
Los resultados de este estudio son un ejemplo más de la incertidumbre con la que se tienen que enfrentar los clínicos, especialmente en atención primaria. Por un lado, la evidencia disponible hace que haya aumentado mucho el número de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, fármacos que tienen un margen terapéutico muy estrecho. Habitualmente estos pacientes presentan pluripatología, lo que obliga a que se traten con un elevado número de otros fármacos, para muchos de los cuales se han descrito interacciones. Sin embargo, pese a todo, la frecuencia de complicaciones hemorrágicas mayores es baja en los pacientes tratados, aunque en una proporción importante de los casos aparecen cercanas en el tiempo a cambios en la pauta de tratamiento.
El resultado de este trabajo, en el que sistematizaban mediante criterios explícitos el grado de calidad de los estudios, la intensidad de las interacciones y el grado de evidencia de las mismas desvela que, sin embargo, el grado de evidencia de estas es bajo (la mayor parte de los casos se trata de informes de casos clínicos individuales y en series de casos). Los ensayos clínicos son escasos y la mayor parte de los mismos se han llevado a cabo en voluntarios sanos, muy diferentes del paciente tipo que está en tratamiento con anticoagulantes. Además, los estudios de mayor calidad acaban demostrando interacciones menores, mientras que las interacciones con consecuencias más graves se basan en informes de menor calidad, en los que es más difícil llevar a cabo interpretaciones de causalidad.
Por otro lado, existen interacciones descritas con un nivel de evidencia elevado para algunos de los fármacos que son el tratamiento de elección en muchos de las listas de fármacos permitidos que se entregan a los pacientes (caso del paracetamol o de algunos antibióticos como la amoxicilina).
Por lo tanto, las medidas más prudentes para evitar interacciones posiblemente graves serían evitar al máximo los cambios de tratamiento en estos pacientes. En caso de que sea imprescindible hacerlos, intentar recurrir a los que tienen interacciones menos importantes y aumentar la frecuencia de los controles en las dos semanas siguientes al mismo. Finalmente, sería deseable la publicación de nuevos estudios que ayudasen a esclarecer el tipo e intensidad de las interacciones. Dada la gran cantidad de pacientes en tratamiento no parece que debiera ser demasiado difícil llevar a cabo estudios observacionales en los que se pudiesen relacionar los cambios en las pautas de tratamiento con cambios en el INR y con eventos clínicos importantes.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
R Resumen TC Texto completo PDF Portable Document File (Adobe Reader) RC Resumen comentado (s) Sólo suscriptores
