Janssens HJEM, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PLCM, van Weel Ch, Janssen M. A Diagnostic Rule for Acute Gouty Arthritis in Primary Care Without Joint Fluid Analysis. Arch Intern Med 2010; 170: 1120-1126. R TC (s) PDF (s)
La gota es una enfermedad frecuente que habitualmente se diagnostica y se trata en atención primaria. El patrón oro del diagnóstico es la observación en el microscopio de luz polarizada de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial de la articulación afecta, un método diagnóstico que no acostumbra a estar al alcance de los médicos de familia (MF).
Estudiar la validez del diagnóstico de artritis gotosa llevada a cabo por los médicos de atención primaria y elaborar una regla diagnóstica validada internamente que permita diagnosticar la enfermedad sin necesidad de llevar a cabo una artrocentesis.
Tipo de estudio: Estudio transversal
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
El estudio se llevó a cabo en un conjunto de centros de salud holandeses que cubrían una población de unas 200.000 personas aproximadamente. Los médicos participantes debían enviar todos los casos de monoartritis que se presentasen en la consulta durante el horario habitual de atención a un centro hospitalario. En éste un médico que desconocía el diagnóstico que había llevado a cabo el médico de familia recogía una serie de variables clínicas (de interrogatorio y exploración) y se practicaba un análisis general y una artrocentesis para examinar el líquido sinovial en busca de cristales de urato monosódico. Si el paciente volvía a presentar un episodio de artritis se repetía todo el procedimiento.
En caso de que no se encontrasen estos cristales, se intentaba diagnosticar a los pacientes en base a los criterios diagnósticos habituales. Los pacientes que no se podían diagnosticar en ese momento fueron seguidos durante un año.
Se incluyeron en el estudio 381 pacientes derivados por 93 médicos (fig. 1). La edad media era de 57 años y el 75% eran varones.
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El 86% de los casos habían sido diagnosticados de gota por su MF. Este diagnóstico tenía una sensibilidad del 97%, una especificidad del 28%, un valor perdictivo positivo del 64% y un valor predictivo negativo del 87%. La razón de probabilidad positiva fue del 1,3 y la negativa del 0,1.
En base a los hallazgos clínicos de los pacientes se elaboró una escala diagnóstica que se muestra en la tabla 1.
| Criterio | Puntuación |
| Sexo masculino | 2,0 |
| Episodios previos de artritis | 2,0 |
| Inicio de los síntomas en 1 día | 0,5 |
| Hiperemia de la articulación | 1,0 |
| Afectación de la 1ª MCF | 2,5 |
| HTA o enf. cardiovascular | 1,5 |
| Ácido úrico >5,88 mg/dL | 3,5 |
| Puntuación | Probabilidad (%) |
| ≤4 | 2,8 |
| >4 a <8 | 27,0 |
| ≥8 | 80,4 |
Los autores concluyen que el diagnóstico de gota llevado a cabo por el médico de familia es poco fiable y que puede ser útil una escala diagnóstica basada en pocos datos clínicos.
Ninguno declarado.
La gota es una enfermedad frecuente conocida desde la antigüedad y sobre la que paradójicamente existen pocos estudios de calidad. Su prevalencia va en aumento debido a los cambios en el estilo de vida y el aumento de la longevidad y actualmente ronda el 1%. Afecta más a varones. La enfermedad se debe a la presencia de cristales de ácido úrico en la sinovial, que se da cuando se alcanza el nivel de saturación del suero (>7 mg/dL). Sin embargo, la probabilidad de desarrollar gota en los pacientes con hiperuricemia es baja (con niveles >10 mg/dL es del 6%). El riesgo de desarrollar gota aumenta con la obesidad, el consumo de alcohol (especialmente cerveza) y de grandes cantidades de carne, pescado y fructosa (zumos). Los diuréticos y la aspirina a dosis bajas también aumentan la uricemia. La leche desnatada, la vitamina C y el café parecen tener un efecto protector.
La enfermedad acostumbra a presentarse en forma de monoartritis de rápida evolución que afecta a las articulaciones más distales. Más raramente puede presentarse en forma de oligoartritis o poliartritis. Todos los manuales afirman que la prueba diagnóstica es la visualización de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial de la articulación, pero la accesibilidad de esta prueba es baja, por lo que sólo se lleva a cabo en un 10% de los pacientes.
Los resultados de este estudio demuestran que el diagnóstico clínico llevado a cabo por los MF es poco fiable. La utilización de la escala diagnóstica elaborada por los autores aumenta discretamente la probabilidad de que el diagnóstico de gota sea correcto, pero sobre todo ayuda a descartarlo. En caso de que la puntuación sea inferior a 5, la probabilidad de que el cuadro se deba a una gota es sumamente baja. La principal limitación de este estudio es que se ha llevado a cabo en pacientes con monoartritis, de modo que sus resultados no se pueden extrapolar a personas con otras formas de presentación. Por otro lado, es necesario llevar a cabo estudios de validación en otras poblaciones que confirmen la utilidad de esta escala.
Otras escalas diagnósticas publicadas son las del American College of Rheumatology (1977) y la EULAR (2006).
| American College of Rheumathology |
| Cristales de urato monosódico en el líquido sinovial. |
| Tofos confirmados mediante la observación de cristales en el aspirado. |
Al menos 6 de los
siguientes:
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Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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