Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, Richards CL. Medication Use Leading to Emergency Department Visits for Adverse Drug Events in Older Adults. Ann Intern Med 2007; 147: 755-765. R TC PDF
Las reacciones adversas a la medicación (RAM) son una causa importante de morbilidad, especialmente entre los ancianos. Los criterios de Beer incluyen una serie de fármacos que se considera que son medicaciones de riesgo en ancianos.
Estimar el número de visitas de ancianos a urgencias por RAM por fármacos incluidos en los criterios de Beer y por otros fármacos y estimar la frecuencia de prescripción extrahospitalaria de medicaciones incluidas en esa lista.
Tipo de estudio: Estudio descriptivo
Área del estudio: Causa
Ámbito del estudio: Comunitario
Para estos datos se utilizaron los datos de 58 hospitales incluidos en el National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance (NEISS-CADES) System, una muestra representativa de hospitales de los EEUU con ≥6 camas y un servicio de urgencias abierto las 24 horas. Personal adiestrado examinaba los informes de urgencias para detectar las visitas debidas a RAM y registraba los diagnósticos y los fármacos implicados.
Los datos de la prescripción se obtuvieron de dos fuentes transversales: National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) y el National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS), que contienen datos de las prescripciones extrahospitalarias, de las consultas externas de los hospitales y de los servicios de urgencias de éstos.
La versión más reciente de los criterios de Beers incluye 41 fármacos o familias de fármacos que se consideran inadecuados en cualquier circunstancia y 7 que se consideran inadecuados en determinadas circunstancias o dosis (tabla 1).
| Inadecuadas siempre | Inadecuadas en ocasiones | ||
| Gravedad alta | Aceite mineral Amiodarona Amitriptilina Anfetaminas (excepto metilfenidato) Anorexígenos Anticolinérgicos y antihistamínicos Antiespasmódicos gastrointestinales Barbitúricos (excepto fenobarbital) Benzodiacepinas de vida media larga Clorpropamida Disopramida Doxepina Guanadrel Guanetidina |
Indometacina Ketorolac Meperidina Meprobamato Mesoridacina Metildopa Metiltestosterona Nitrofurantoína Orfenadrina Pentazocina Relajantes musculares y antiespasmódicos Tioridacina Ticlopidina Trimetobenzamida |
Fluoxetina (diaria) AINE de vida media larga Benzodiacepinas de vida media corta Laxantes estimulantes |
| Gravedad baja | Cimetidina Clonidina Ciclandelato Dipiridamol Doxazosina |
Ergotamínicos Estrógenos orales Ácido etacrínico Isoxsuprina Propoxifeno |
Digoxina (>0,125
mg/d excepto en arritmias) Sulfato ferroso (>325 mg/d) Reserpina (>0,25 mg/d) |
Se incluyeron en el estudio las visitas de personas >65 años de los años 2004 y 2005 que los médicos que atendieron a los pacientes atribuiyeron a una RAM incluyendo las alérgicas, los efectos idiosincráticos, las sobredosis accidentales y los efectos secundarios. Se excluyeron las intoxicaciones voluntarias, los fracasos terapéuticos, los abandonos de los tratamientos, los abusos de fármacos y las RAM ocasionadas por las medicaciones administradas durante la estancia del paciente en urgencias.
Para cada medicación se calculó el cociente entre el número de visitas a urgencias debidas a esa medicación y el número de visitas totales en las que se había prescrito ese fármaco.
Se identificaron 4.492 visitas a urgencias debidas a RAM, a partir de las cuales se puede estimar que en EEUU se dieron durante el estudio más de 177.000 visitas anuales a urgencias en ancianos por este motivo. De ellas, en un 3,6% (IC95% 2,8 a 4,5%) de los casos se encontraban implicados fármacos incluidos en los criterios de Beers como inadecuadas en cualquier caso y un 5,2% (IC95% 3,4 a 7,1%) a fármacos inadecuados en determinadas circunstancias. La frecuencia de las RAM aumentó con la edad y para todos los grupos de edad el número de mujeres fue superior al de varones (fig. 1).
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La causa más frecuente fueron los efectos secundarios, seguidos de la sobredosificación accidental (fig. 2). La mayor parte de las RAM se debieron a un únikco fármaco, a pesar de que la mayor parte de los pacientes tomaba más de un medicamento.
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De los 14 fármacos implicados en >1% de las visitas por RAM únicamente la digoxina se encontraba incluida en los criterios de Beers. 9 de los 10 fármacos más frecuentemente implicados pertenecían a 3 familias: anticoagulantes/antiagregantes plaquetarios, antidiabéticos y fármacos con margen terapéutico estrecho (digoxina y fenitoína), que supusieron conjuntgamente casi la mitad de las visitas por RAM.
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Para la insulina, los anticoagulantes orales y la digoxina, la probabilidad de necesitar una visita a urgencias por una RAM fue superior que para los medicamentos consideradas como inadecuadas siempre en los criterios de Beers y que en las que se consideran inadecuadas en algunas circunstancias (206, 5,6 y 20,9 por 100.000 visitas respectivamente).
Los autores concluyen que los fármacos incluidos en los criterios de Beers causaron pocas RAM comparados con otros fármacos y que para prevenir RAM en ancianos puede ser más eficaz prestar atención a la insulina, los anticoagulantes orales y la digoxina.
Ninguno declarado.
Los ancianos son un grupo de alto riesgo para presentar RAM. En ellos coinciden varios factores. Por un lado, es conocido que la farmacocinética de los fármacos en los ancianos es diferente que en pacientes más jóvenes y los fármacos presentan tendencia a acumularse. Además, los pacientes de edad tienen problemas con el manejo de los medicamentos tanto por exceso como por defecto. Por último, el número de medicamentos que toman las personas tiene tendencia a aumentar con la edad, lo que hace que las personas mayores estén más expuestos a las RAM. Se calcula que el 40% de las personas >65 años toman ≥5 medicamentos diferentes cada semana.
Para intentar prevenir estas RAM es necesario conocer cuáles son los fármacos responsables de las mismas. La primera medida a adoptar es evitar la prescripción de aquellos fármacos que presentan un balance riesgos-beneficios inaceptables. En 1991 un grupo de expertos definió los criterios de Beers, que han sido revisados en dos ocasiones posteriormente y que incluyen los fármacos que deberían evitarse en los pacientes ingresados en centros sociosanitarios. Sin embargo, en este trabajo se aprecia que este grupo de medicamentos son los responsables únicamente de una pequeña porción de las RAM responsables de ingresos en EEUU. Presentaban mayor riesgo medicamentos de los que no se puede prescindir, dado que son imprescindibles en situaciones clínicas frecuentes.
Se han publicado pocos estudios en los que se evalúe la eficacia de las diferentes medidas que se han propuesto para evitar las RAM en las personas de edad, entre las que se encuentran: revisar con frecuencia los medicamentos que toman los ancianos y retirar los innecesarios considerando la posibilidad de sustituirlos por medidas no farmacológicas, ajustar la dosificación de los medicamentos en función del filtrado glomerular estimado mediante las fórmulas de Cockroft-Gault o MDRD y revisar las posibles causas de la mala adherencia al tratamiento incluyendo las voluntarias.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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