Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007; 357: 1799-1809. R TC PDF
La fractura osteoporótica de cadera se asocia a una mayor mortalidad. Pese a ello, no todos los pacientes con fractura de cadera reciben tratamiento para la osteoporosis. El ácido zoledrónico es un bifosfonato que se puede administrar por vía endovenosa una vez al año y que ha demostrado reducir las fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres con osteoporosis postmenopáusica.
Estimar la eficacia y la seguridad de la administración endovenosa de 5 mg de ácido zoledrónico una vez al año en la prevención de nuevas fracturas en hombres y mujeres que han sido sometidos a la reparación quirúrgica de una fractura de cadera.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Prevención
Ámbito del estudio: Comunitario
Se invitó a participar en el estudio Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly (HORIZON) Recurrent Fracture Triala pacientes ≥50 años con antecedentes de una fractura reciente de cadera ocasionada por un traumatismo leve que no eran capaces o no deseaban tomar un bifosfonato oral. Se permitió el tratamiento con calcitonina nasal, moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, tratamiento hormonal sustitutivo, tibolona y protectores externos de caderas a criterio del médico del paciente. No se permitió el tratamiento con bifosfonatos orales o que habían recibido previamente tratamiento con estroncio o flúor. Se excluyó a los pacientes que podían quedarse embarazadas, con hipersensibilidad a los bifosfonatos, hipercalcemia, otras enfermedades metabólicas óseas, insuficiencia renal o neoplasias u otras enfermedades que condicionasen un mal pronóstico a corto plazo.
Los participantes fueron distribuidos al azar a recibir en los 90 días siguientes a la fractura una infusión durante 15 minutos de 5 mg de ácido zoledrónico o placebo que se repitió cada 12 meses. Todos los individuis recibieron suplementos con 1.000-1.500 mg/día de calcio y 800-1.200 UI de vitamina D. En los pacientes con niveles bajos de 25-OH-vitamina D 14 días antes de la infusión. Se contactó por teléfono con los participantes cada 3 meses y se les visitó unavez al año y se les siguió durante 5 años. En noviembre de 2006 se interrumpió prematuramente el estudio al sobrepasarse el número de eventos previstos.
Se les practicó una densitometría anual. En caso de que se detectase una pérdida de masa ósea importante en la cadera o el cuello femoral, se les ofrecía a los pacientes tratamientos alternativos. La variable de respuesta principal fue la presencia de una nueva fractura clínica, excluidas las de los dedos, las faciales y las que tenían lugar sobre un hueso patológico (por metástasis, por ejemplo). Las variables secundarias fueron la evolución de la densidad ósea en la cadera contralateral, el desarrollo de nuevas fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera y las variables de seguridad, incluyendo la muerte.
Participaron en el estudio 2.127 pacientes. Las características basales de los dos grupos fueron parecidas. La edad media de los participantes fue de 74 años y un 76% eran mujeres. Un 10% recibieron tratamiento concomitante para la osteoporosis.
 |
Durante el seguimiento se dieron 424 nuevas fracturas clínicas. Se observó una reducción estadísticamente significativa de las fracturas totales, vertebrales y no vertebrales, y una tendencia a una reducción del riesgo de fractura de cadera que no alcanzó la significación estadística (aunque sí se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el tiemmpo hasta el desarrollo de la primera fractura de cadera) (tabla 1).
| Placebo (%) | Ácido zoledrónico (%) | Hazard ratio (IC 95%) | P | ||
| Fracturas | Totales | 13,9 | 8,6 | 0,65 (0,50 a 0,84) | 0,001 |
| No vertebrales | 10,7 | 7,6 | 0,73 (0,55 a 0,98) | 0,03 | |
| Cadera | 3,5 | 2,0 | 0,70 (0,41 a 1,19) | 0,18 | |
| Vertebral | 3,8 | 1,7 | 0,54 (0,32 a 0,92) | 0,02 | |
| Muerte | 13,3 | 9,6 | 0,72 (0,56 a 0,93) | 0,01 | |
La densidad mineral ósea aumentó en el grupo de tratamiento activo y disminuyó ligeramente en el grupo placebo tanto en el cuello femoral como en toda la cadera. El número de pancientes que presentó una pérdida de masa ósea importante fue de 26 en el grupo intervención y de 126 en el grupo placebo. El número de muertes fue estadísticamente inferior en el grupo intervención que en el grupo placebo (tabla 1).
El nùmero de efectos adversos totales y de efectos adversos importantes fue similar en los dos grupos. En el grupo intervención fueron más frecuentes los síndromes gripales tras la infusión (fieber y arttromialgias) y en el grupo placebo fueron más frecuentes las fracturas. No se detectó ningún caso de osteonecrosis mandibular.
Los autores concluyen que la adiministración de una infusión de ácido zoledrónico anualmente a los pacientes con fractura de cadera empezando el tratamiento en los primeros 90 días tras la fractura reduce la tasa de fracturas y mejora la supervivencia.
Financiado por Novartis. Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios.
La fractura de cadera son un problema frecuente que aumenta con la edad. Su presencia se asocia a mayoress tasas de morbilidad y dependencia y, de hecho es una de las principales causas de inmovillización en los ancianos. Además, las personas que han sufrido una fractura de cadera pressentan un exceso de mortalidad que se estiman en aproximadamente 10 muertes por cada 100 pacientes en 5 años. La osteoporosis es la causa subyacente de un procentaje elevado de dichas fracturas, especialmente en las que se presentan tras traumatismos de baja energía, como las caidas desde una altura menor a la de una persona. Pese a todo, se ha detectado un infratratamiento de estos pacientes, especialmente en los varones.
El ácido zoledrónico es un bifosfonato de administración endovenosa y que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la enfermedad de Paget y en el tratamiento de la enfermedad ósea metastásica. Administrado anualmente se ha mostrado eficaz en la prevención de fracturas en pacientes con osteoporosis postmenopáusica. Este estudio es el primero en demostrar la eficacia de un fármaco en la prevención secundaria de las fracturas en pacientes que han sufrido una fractura de cadera. Además se ha detectado una considerable reducción de la mortalidad total. En algunos estudios ya se había detectado una reducción de la mortalidad en pacientes que habían sufrido una fractura de cadera que recibiían tratamiento para la osteoporosis. Sin embargo, al tratarse de estudios observacionales se dificulta la interpretación de los resultados. Además, las NNT son muy bajas (alrededor de 20-25), por lo que este tratamiento es una alternativa a tener en cuenta.
El hecho de que se deba administrar por vía endovenosa hace que sería interesante disponer de estudios en los que se valorase el efecto de otros tratamientos de administración más cómoda sobre la recurrencia de fracturas y la mortalidad.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
R Resumen TC Texto completo PDF Portable Document File (Adobe Reader) RC Resumen comentado (s) Sólo suscriptores
