Holsinger T, Deveau J, Boustani M, Williams JW Jr. Does This Patient Have Dementia?. JAMA 2007; 297: 2391-2404. R TC (s) PDF (s)
El progresivo envejecimiento de la población hace que las consultas por problemas cognitivos sean cada vez más frecuentes. El principal motivo de estas visitas es el temor de los pacientes y de sus familiares de que esos síntomas se puedan deber a una demencia. Es importante distinguir este trastorno del deterioro propio de la edad, el deterioro cognitivo leve y el delirium, así como detectar la presencia de depresión, que puede simular una demencia y es un cuadro que coexiste frecuentemente con ésta.
Revisar la literatura para conocer la factibilidad y la exactitud de los instrumentos breves de cribado cognitivo en atención primaria.
Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE y psycINFO para localizar los estudios sobre diagnóstico de la demencia y la enfermedad de Alzheimer (EA) publicados hasta 2006. Se incluyeron sólo los estudios llevados a cabo en >60 años. Se excluyeron los que se publicaron en lenguajes diferentes del inglés, los que se habían llevado a cabo en población institucionalizada o en consultas monográficas de problemas de memoria, así como los que los pacientes incluidos tenían una escolarización media <6 años.
Se valoró la calidad de los estudios en función de los siguientes criterios: tamaño de la muestra >100 individuos, utilización de un método de diagnóstico estándar independientemente del resultado de la prueba de cribado y la interpretación de forma independiente de las dos pruebas. En función de estos criterios, se clasificaron como de calidad buena, aceptable o pobre.
Se localizaron 29 estudios que habían valorado el rendimiento de 25 instrumentos diferentes. 18 de ellos eran respondidos exclusivamente por los pacientes y 3 exclusivamente por los informantes. En 4 se utilizaba una combinación de datos procedentes de las dos fuentes. Los tiempos de administración de los diferentes tests oscilaban entre 1 y 30 minutos. En algunos de ellos se comparaba la utilidad de varias pruebas. Muchos de estos estudios tenían problemas metodológicos.
El instrumento más estudiado es el Mini-Mental State Examination (MMSE). Los puntos de corte variaban entre los diferentes estudios, pero los más utilizados fueron 23-24. Las sensibilidades encontradas fueron del 71-92% y las especificidades entre el 56 y el 96%. La razón de probabilidad positiva (RPP) media fue 6,3 y la negativa (RPN), de 0,19. En un estudio se determinó que la educación era la responsable del 12% de la varianza de la puntuación y la edad también influye, por lo que se han publicado formas de valoración adaptadas para diferentes edades y niveles educativos.
Varios tests breves mostraron un buen rendimiento diagnóstico (tabla 1).
| Instrumento | Sens./Especificid. | RPP | RPN | Dominios | Tiempo |
| Problemas de memoria (paciente) | Especificidad baja. | 1,8 (1,5 a 2,2) | |||
| Problemas de memoria (informador) | 6,5 (4,4 a 9,6) | ||||
| Memory Impairment Screen | 33 (15,0 a 72,0) | 0,08 (0,02 a 0,3) | Memoria remota. | 4 min. | |
| Abbreviated Mental Test | 6-12 | 0,35 a 0,63 | Memoria remota. Orientación. Atención. |
5-7 min. | |
| Dibujar un reloj | Sensibilidad baja en formas leves. | 1,2-7,7 | 0,13-0,71 | Praxia. | 1-3 min. |
| Short Cognitive Evaluation Battery | Buena capacidad discriminativa. | Numerosos. | 7 min. | ||
| General Practitioner Assessment of Cognition | 4,8 (3,5 a 6,6) | 0,22 (0,14 a 0,41) | 4-5 min. |
La RPP de los tests más largos considerados en su conjunto fue de 8,9 (IC95% 3,1 a 17,0), mientras que la RPN fue de 0,12 (C95% 0,01 a 0,25), pero requirieron tiempos superiores (10-20minutos). Hay otros tests que han mostrado buenos rendimientos en situaciones especiales (autoadministrados mientras están en la sala de espera, a través de una llamada telefónica o para pacientes con un nivel educativo muy elevado -Hopkins Verbal Learning Test–Revised-).
Los autores concluyen que hay varios instrumentos que son útiles para hacer un cribado de demencia y que todos pueden ser útiles en diferentes circunstancias (tabla 2).
| Circunstancia | Test recomendado |
| Sospecha de demencia de moderada intensidad | Mini-Mental State Examination |
| Sospecha de demencia leve en persona con nivel educativo elevado | Hopkins Verbal
Learning Test Word List Acquisition Test |
| Disponibilidad de tiempo escasa | Memory Impairment
Screen Test de dibujo del reloj |
Ninguno declarado.
La prevalencia de las demencias es de 1% en personas de 60-69 años y a partir de esta edad se dobla cada 5 años de forma que a los 90-95 años es de un 39%. Las demencias se definen como procesos en los que se dan múltiples defectos cognitivos que incluyen problemas de memoria y al menos uno de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia o problemas en las funciones ejecutivas.
Una parte importante de los pacientes no se diagnostican en sus estadios tempranos. La US Preventive Services Task Force no recomienda hacer un cribado poblacional dado que estas enfermedades carecen de tratamiento curativo y los tratamientos disponibles sólo pueden retrasar discretamente la evolución de la enfermedad. Sin embargo, la detección temprana de la misma permite tomar medidas para la correcta atención sociosanitaria de los pacientes y evitar accidentes.
Su diagnóstico requiere la práctica de una batería de tests compleja y la práctica de pruebas de imagen y analíticas. Las consultas por problemas de memoria son frecuentes en atención primaria, por lo que se requiere disponer de pruebas que permitan distinguir los pacientes que requerirán una evaluación más detallada de los que es poco probable que presenten una demencia. Dada la elevada presión asistencial habitual de la atención primaria de salud es importante tomar en consideración el tiempo necesario para pasar los tests.
Este estudio confirma la observación de la consulta de que la probabilidad de que una consulta por problemas de memoria se detecte una demencia es mayor si la queja proviene de un familiar cercano que si proviene del paciente. El instrumento más utilizado como primera aproximación diagnóstica es el MMSE, pero requiere un cierto tiempo, es poco sensible en casos leves y se afecta de forma importante por el nivel educativo, por lo que no es útil en pacientes con nivel educativo elevado, en los que hay que recurrir a tests alternativos. Además, está sujeto a coyright, por lo que legalmente habría que pagar para utilizar material impreso. Dos tests rápidos como el del dibujo del reloj (dibujar un reloj que marque las 11 y 10) o el Memory Impairment Screen (nombrar 10 elementos de cuatro categorías diferentes como animales, ciudades, vegetales o instrumentos musicales) pueden ser un buen punto de partida en consultas con escasa disponibilidad de tiempo.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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