Wilson PWF, Meigs JB, Sullivan L, Fox CS, Nathan DM, D’Agostino Sr RB. Prediction of Incident Diabetes Mellitus in Middle-aged Adults: The Framingham Offspring Study. Arch Intern Med 2007; 167: 1068-1074. R TC (s) PDF (s)
La incidencia y la prevalencia de la diabetes mellitus está aumentando en los últimos años en los países desarrollados. Algunas intervenciones se han mostrado útiles para evitar que un porcentaje de pacientes de alto riesgo acaben por desarrollar la enfermedad, por lo que resulta interesante identificar a las personas que más podrían beneficiarse de estas intervenciones.
Elaborar un modelo predictivo del desarrollo de diabetes en adultos de edad media.
Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
En 1971 se incluyeron 5.124 descendientes de los participantes en la cohorte original del estudio de Framingham y sus cónyuges en la cohorte del Framingham Offspring Study. Se incluyeron en este estudio las personas que participaron a la quinta ronda del estudio a mediados de los años 90. En la misma se recogió información sobre los antecedentes de DM en los padres, datos antropométricos (PA, talla, peso y perímetro de la cintura) y medicaciones y se les practicó un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) y un análisis que incluía perfil lipídico, PCR e insulina.
Se excluyó del análisis a los que eran diabéticos en esa ronda y a los restantes se les siguió durante las dos rondas siguientes (espaciadas 4 años). El seguimiento medio fue de 7 años. Se consideró que habían desarrollado una diabetes tipo 2 si habían iniciado un tratamiento hipoglicemiante o tenían una glicemia basal ≥126 mg/dL en alguna de las dos rondas de seguimiento.
Se estudió el rendimiento de 3 tipos de modelos:
Tras la exclusión de un 7,9% de los participantes que eran diabéticos al inicio, participaron en el estudio 3.140 personas. La edad media era de 54 años y un 54% eran mujeres. Un 17% tenían antecedentes familiares de diabetes y el IMC medio fue del 27%. Las odds ratio asociadas a cada una de las variables fueron variando en función de las otra variables que se utilizaban en el modelo (tabla 1). El modelo clínico simple mejoró el área bajo la curva ROC respecto al modelo personal, pero la introducción de nuevas variables en el modelo clínico complejo apenas aumentó su capacidad predictiva. La sustitución del IMC por el perímetro de la cintura tampoco mejoró el modelo. La utilización de variables continuas en lugar de categóricas tampoco mejoró el rendimiento del modelo de forma importante.
| Variable | Modelo personal |
Modelo clínico simple |
Modelo clínico complejo |
|
| Edad | <50 | 1 (referencia) | 1 (referencia) | 1 (referencia) |
| 50-64 | 1,54 (1,04 a 2,27) | 0,98 (0,64 a 1,50) | 1,02 | |
| ≥65 | 1,74 (1,06 a 2,85) | 0,92 (0,54 a 1,59) | 0,83 | |
| Varón | 1,25 (0,89 a 1,74) | 0,99 (0,70 a 1,41) | 1,25 | |
| DM2 en padres | 1,87 (1,28 a 2,72) | 1,76 (1,17 a 2,64) | 1,63 | |
| IMC | <25 | 1 (referencia) | 1 (referencia) | 1 (referencia) |
| 25-29,9 | 2,35 (1,39 a 3,96) | 1,35 (0,78 a 2,34) | 1,08 | |
| ≥30 | 6,41 (3,85 a 10,65) | 2,50 (1,45 a 4,30) | 1,32 | |
| HTA | - | 1,65 (1,10 a 2,46) | 1,53 | |
| HDL bajo | - | 2,57 (1,75 a 3,77) | 2,33 | |
| Triglicéridos ≥150 | - | 1,78 (1,22 a 2,59) | 1,45 | |
| Glucosa basal 100-126 | - | 7,25 (4,89 a 10,74) | 5,37 | |
| TTOG (2 h) 140-200 | - | - | 2,87 | |
| Percentil insulina basal >75 | - | - | 1,23 | |
| Percentil PCR >75 | - | - | 1,43 | |
| Área bajo la curva ROC | 0,724 | 0,852 | 0,854 | |
En base a los resultados del modelo clínico simple, los autores elaboraron una escala que incluía 5 variables y que funciona de forma similar a la conocida escala de riesgo cardiovascular (tabla 2). En función de los resultados de ésta, un 64% tenían un riesgo <3%, un 21% entre 3 y 10% y un 15%, >10%.
| Variable | Puntos |
| Glucosa basal 100-126 mg/dL | 10 |
| IMC 25,0 a 29,9 | 2 |
| IMC≥30 | 5 |
| Col. HDL <40 mg/dL en varones o <50 mg/dL en mujeres | 5 |
| DM2 en padres | 3 |
| Triglicéridos ≥150 | 3 |
| HTA | 2 |
| Puntos | ≤10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | ≥25 |
| Riesgo de DM2 a los 8 años | ≤3 | 4 | 4 | 5 | 6 | 7 | 9 | 11 | 13 | 15 | 18 | 21 | 25 | 29 | 33 | ≥35 |
Los autores concluyen una serie de datos clínicos sencillos entre los que se encuentran los antecedentes familiares y los rasgos de síndrome metabólico permiten estimar el riesgo de sufrir una diabetes mellitus tipo 2 en las personas de edad media.
Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por los Centers for Disease Control and Prevention, la American Association of Medical Colleges, la American Diabetes Association, Astra, Hoechst Marion Roussel, Sevier y el Charlton Family Trust.
La prevalencia de la diabetes en algunos países desarrollados está aumentando a un ritmo altísimo. En algunos estudios americanos ha llegado a ser de un 69% en una sola década. La mejor estrategia para revertir esta situación es la prevención, que se puede conseguir a través de medidas poblacionales o individuales. De hecho varias medidas (tanto de estilo de vida como farmacológicas) se han mostrado eficaces para evitar el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Para llevar a cabo este abordaje es imprescindible identificar a las personas con un más alto riesgo de padecer la enfermedad, que son las que se podrían beneficiar más de este abordaje. A pesar de que no hay pruebas directas de que el cribado de la diabetes en la población general mejore los resultados en términos de salud, existe un amplio grado de consenso sobre que hay que intentar el diagnóstico lo más temprano posible en los pacientes de alto riesgo.
Entre los principales factores de riesgo para la diabetes tipo 2 se encuentran la edad >45 años, los antecedentes familares, pertenecer a determinados grupos étnicos (afroamericanos, hispanos, asiáticos o indios americanos), antecedentes de diabetes gestacional o de macrosomía, síndrome del ovario poliquístico, sobrepeso (en especial la obesidad centroabdominal), las enfermedades cardiovasculares, la HTA, las dislipemias y el síndrome metabólico.
En otros estudios se han propuesto otras escalas para estimar el riesgo de desarrollar una DM, pero algunas se elaboraron a partir de estudios transversales y en otras se utilizaban datos más difíciles de valorar o de disponer en la clínica. Este estudio, basado en la cohorte de Framingham tiene en la ventaja de estar elaborado en un estudio longitudinal, con unos datos robustos y utilizar datos clínicos relativamente sencillos de manejar en la consulta habitual.
De todas formas, tiene el inconveniente de haberse llevado en una población americana muy homogénea (casi todos blancos), por lo que antes de aplicarlo directamente en la clínica es importante validar si su capacidad predictiva se mantiene en otras poblaciones.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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