Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does This Adult Patient Have Septic Arthritis?. JAMA 2007; 297: 1478-1488. R TC (s) PDF (s)
La artritis séptica es la forma más destructiva de artritis aguda y conlleva incluso un riesgo de muerte, por lo que es preciso diagnosticarla lo antes posible, para lo que es necesario distinguirla de otras formas de monoartritis aguda. A pesar de que la presencia de numerosos signos, síntomas y pruebas de laboratorio sencillas se han asociado a las artritis sépticas ninguno de ellos es patognomónico y su valor en la clínica no ha sido bien estudiado.
Determinar el valor diagnóstico de la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio de uso habitual para identificar los pacientes con una artritis séptica.
Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica para localizar los artículos publicados en inglés desde 1966 a 2006 sobre el tema. Se seleccionaron los trabajos que incluían pacientes con artritis aguda y que presentaban datos originales sobre la exactitud y la precisión de los datos de la historia clínica o de los análisis habituales en el diagnóstico de la artritis séptica. Se excluyeron los artículos que no hacían referencia a un gold standard, que podía ser un cultivo del líquido sinovial positivo, la tinción de Gram de éste, el hemocultivo, la presencia de un líquido sinovial purulento o la respuesta a los antibióticos.
Se incluyeron en el estudio 14 artículos (fig. 1), que incluían un total de 6.242 pacientes de los cuales 653 se consideró que tenían una artritis séptica. Un único estudio incluía casi 5.000 pacientes, mientras que el número de pacientes incluidos en los otros oscilaban entre 41 y 362 pacientes. Todos los estudios se habían llevado a cabo en hospitales. La calidad general de la mayor parte de los trabajos fue baja.
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Dos estudios eran prospectivos y permitieron calcular la probabilidad pre-test de tener una artritis séptica, que osciló entre un 8% en pacientes evaluados en el hospital por la presencia de una articulación inflamada y dolorosa y un 27% de los pacientes atendidos en urgencias por un cuadro de monoartritis aguda.
Ningún estudio aportó datos para poder calcular las razones de probabilidad de los síntomas de artritis. La tabla 1 muestra la sensibilidad, especificidad y las razones de probabilidad positivas y negativas de diferentes datos clínicos. Numerosos factores de riesgo se asociaron a una elevada probabilidad de padecer una artritis séptica. En cambio los datos de la exploración y del laboratorio apenas incrementaron la probabilidad de que se tratase de una artritis infecciosa, en gran parte por tener una especificidad muy limitada. En cambio, su ausencia disminuía mucho la probabilidad de este diagnóstico. En el único estudio que valoró el valor predictivo de la fiebre, su presencia se asoció a una menor probabilidad de presentar una artritis séptica.
| Sensibilidad | Especificidad | Razón de probabilidad (IC95%) | |||
| Positiva | Negativa | ||||
| Factores de riesgo | Edad>80 años | 19 | 95 | 3,5 (1,8 a 7,0) | 0,86 (0,73 a 1,00) |
| Diabetes mellitus | 12 | 96 | 2,7 (1,0 a 6,9) | 0,93 (0,83 a 1,00) | |
| Artritis reumatoide | 68 | 73 | 2,5 (2,0 a 3,1) | 0,45 (0,32 a 0,72) | |
| Cirugía articular reciente | 24 | 96 | 6,9 (3,8 a 12,0) | 0,78 (0,64 a 0,94) | |
| Prótesis articular | 35 | 89 | 3,1 (2,0 a 4,9) | 0,73 (0,57 a 0,93) | |
| Infección cutánea | 32 | 88 | 2,8 (1,7 a 4,5) | 0,76 (0,60 a 0,96) | |
| Inf. cutánea + prótesis | 24 | 98 | 15,0 (8,1 a 28,0) | 0,77 (0,64 a 0,93) | |
| Infección por VIH | 79 | 50 | 1,7 (1,0 a 2,8) | 0,47 (0,25 a 0,90) | |
| Exploración | Fiebre | 46 | 31 | 0,67 (0,43 a 1,00) | 1,7 (1,0 a 3,0) |
| Laboratorio | Leucocitosis | 90 | 36 | 1,4 (1,1 a 1,8) | 0,28 (0,07 a 1,10) |
| VSG >30 mm/h | 95 | 29 | 1,3 (1,1 a 1,8) | 0,17 (0,20 a 0,30) | |
| PCR elevada | 77 | 53 | 1,6 (1,1 a 2,5) | 0,44 (0,24 a 0,82) | |
Los datos del análisis del líquido sinovial afectan de forma profunda la probabilidad de tener una artritis séptica, que aumenta de forma directa con el recuento celular y si la proporción de PMN es ≥90%.
| Sensibilidad | Especificidad | Razón de probabilidad (IC95%) | |||
| Positiva | Negativa | ||||
| Recuento leucocitario | >100.000 | 29 | 99 | 28,0 (12,0 a 66,0) | 0,71 (0,64 a 0,79) |
| >50.000 | 62 | 92 | 7,7 (5,7 a 11,0) | 0,42 (0,34 a 0,51) | |
| >25.000 | 77 | 73 | 2,9 (2,5 a 3,4) | 0,32 (0,23 a 0,43) | |
| Polimorfonucleares ≥90% | 73 | 79 | 3,4 (2,8 a 4,2) | 0,34 (0,25 a 0,47) | |
| Glucosa baja | 51 | 85 | 3,4 (2,2 a 5,1) | 0,58 (0,44 a 0,76) | |
| Proteínas >3,0 g/dL | 48 | 46 | 0,90 (0,61 a 1,30) | 1,10 (0,76 a 1,60) | |
| LDH >250 U/L | 100 | 51 | 1,9 (1,5 a 2,5) | 0,10 (0 a 1,60) | |
Los autores concluyen que en los pacientes en los que se sospecha una artritis séptica es necesario llevar a cabo una artrocentesis para poder orientar de forma adecuada el cuadro.
Ninguno declarado. Financiado por una beca del National Center for Complementary and Alternative Medicine.
Ante una monoartritis aguda es importante descartar que pueda tratarse de una artritis séptica, cuadro con una incidencia de 2-10/100.000, que evoluciona rápidamente hacia la destrucción del cartílago articular, por lo que una demora en su diagnóstico puede tener importantes consecuencias. Las descripciones clásicas de la artritis séptica incluyen la localización típica en las articulaciones de la rodilla o cadera, que aparecen muy dolorosas y calientes y con un derrame articular que distiende la cápsula. Estas descripciones clásicas incluyen la fiebre como uno de los síntomas muy frecuentes del cuadro, aunque con un estado general relativamente conservado. Otros cuadros, como las artritis por cristales, la artrosis y las hemartrosis, entre otras, pueden presentarse con síntomas similares, por lo que es importante detectar los datos clínicos que permiten una rápida orientación del cuadro clínico. Dada la importancia del tema, es curioso que exista una literatura tan escasa (los autores sólo han localizado 14 originales).
En primer lugar la presencia de determinados factores predisponentes, aumenta de forma importante la probabilidad de que una artritis aguda se deba a esta causa, pero su ausencia afecta muy poco a la probabilidad de este diagnóstico. Los datos de la exploración aportan poco al diagnóstico e incluso la fiebre está presente en menos de la mitad de los pacientes, por lo que su ausencia no descarta el cuadro. Con las alteraciones del análisis general pasa exactamente lo contrario, tienen una elevada sensibilidad, pero su especificidad es muy baja, por lo que su ausencia disminuye la probabilidad de que se trate de una artritis de este tipo, pero su presencia aporta poco al diagnóstico. En esta situación, el dato que puede aportar más información para orientar correctamente el cuadro es el resultado del análisis del líquido sinovial, especialmente el recuento celular.
Por último no hay que olvidar que los autores han calificado la calidad de los trabajos incluidos como baja, por lo que sería necesario llevar a cabo estudios de suficiente calidad para poder confirmar los resultados de este estudio.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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