Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R et al. Tiotropium in Combination with Placebo, Salmeterol, or Fluticasone–Salmeterol for Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2007; 146: 545-555. R TC PDF
Varias guías de práctica clínica recomiendan que se utilice una combinación de anticolinérgicos, betaestimulantes de larga duración y corticoides inhalados en el tratamiento de los pacientes con EPOC con el objetivo de controlar los síntomas, mejorar su estado de salud y reducir el número de exacerbaciones. A pesar de que estos grupos por separado han demostrado su eficacia, no existen estudios en el que se compare la eficacia de la combinación de anticolinéregicos con betaestimulantes con estos fármacos por separado.
Estudiar si la combinación de tiotropio con salmeterol o con salmeterol+fluticasona es más eficaz que el tiotropio solo.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Se invitó a participar en el estudio a pacientes >35 años de 27 centros de Canadá (de los cuales 2 eran centros de atención primaria), fumadores de ≥10 paquetes-año, con EPOC moderado o grave, un FEV1/FVC<0,70 y un FEV1 postbroncodilatación <65% del teórico y que en los últimos 12 meses habían presentado alguna reagudización que requirió tratamiento antibiótico o con corticoides.
Se excluyó a los pacientes diagnosticados de asma bronquial a una edad <40 años, insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica mantenida, en tratamiento con prednisona oral, intolerancia a alguno de los fármacos implicados, glaucoma u obstrucción urinaria, trasplante pulmonar o tratamiento quirúrgico, bronquiectasias y a las mujeres gestantes o que se encontraban lactando.
Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir durante 52 semanas:
Como medicación de rescate se utilizó albuterol inhalado. Se les dio instrucciones a los participantes de que lo podían usar todas las veces que lo necesitasen. Se permitió el resto de medicaciones que estuviesen tomando los pacientes.
La variable de resultado principal fue el porcentaje de pacientes de cada grupo de tratamiento que experimentó una exacerbación de la EPOC. Las variables de resultado secundarias fueron el número medio de exacerbaciones por paciente y año, el número de exacerbaciones que requirieron visita en urgencias, el número de hispitalizaciones por EPOC, el número total de exacerbaciones por todas las causas y los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud (St. George´s Respiratory Questionnaire), la disnea (Chronic RespiratoryDisease Questionnaire) y la función pulmonar (FEV1).
Se confirmaban las reagudizaciones contactando con el médico responsable de la atención al paciente. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.
Participaron en el estudio 449 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los asignados a los tres grupos fueron similares. La edad media fue de 68 años y un 57% eran varones. Un 27% eran fumadores activos. El FEV1 medio fue el 38,7% del previsto. Un 76% estaban tomando corticoides inhalados solos o en combinación con betaagonistas.
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Hubo más abandonos en el grupo de tiotropio solo (47%) o con salmeterol (43%) que en el de triple terapia (26%; P<0,001), en la mayor parte de los casos por respuesta insuficiente a consideración del paciente o de su médico. En la mayor parte de los casos se les añadió una combinación de betaestimulante y corticoides inhalados.
El porcentaje de pacientes que presentaron ≥1 exacerbación fue parecido en los 3 grupos, aunque con una tendencia no significativa que favorecía a los pacientes que recibieron tratamientos combinados (fig. 2).
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Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en el número medio de exacerbaciones anuales del EPOC ni en las visitas a urgencias por este motivo, pero sí en el número de ingresos hospitalarios totales y por exacerbaciones de la enfermedad (fig. 3).
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La calidad de vida mejoró más en los grupos de tratamiento combinado que en el de tiotropio. El FEV1 mejoró más en el grupo de triple tratamiento que en el de tiotropio solo o con salmeterol. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la evolución de la disnea, en el número de muertes ni en el de efectos adversos graves.
Los autores concluyen la adición de salmeterol-fluticasona al tratamiento con tiotropio no disminuye la tasa de exacerbaciones, pero mejora la función pulmonar y la calidad de vida y reduce las hospitalizaciones en pacientes con EPOC grave.
Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research y la Ontario Thoracic Society.
La EPOC es una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados, que afecta a un 25% de los fumadores a largo plazo, cuya importancia va en aumento en los últimos años. Las exacerbaciones de la enfermedad son eventos que pueden tener importantes consecuencias de cara al curso futuro de la enfermedad e incluso a la mortalidad. Las principales guías de práctica clínica recomiendan la utilización de una combinación de beta-2-estimulantes de larga duración, corticoides inhalados y broncodilatadores anticolinérgicos para el tratamiento de la enfermedad. Estos 3 grupos de fármacos han demostrado por separado su eficacia para reducir el número de exacerbaciones. Sin embargo, hasta el momento no se habían estudiado sus efectos cuando se utilizaban conjuntamente.
En este estudio no se han alcanzado diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que presentaron alguna reagudización entre los diferentes grupos de tratamiento. Es probable que se deba en parte al elevado número de pacientes en los que se interrumpió el tratamiento experimental y que en una elevada proporción pasaron de recibir tiotropio solo a tratamiento combinado, lo que ha podido reducir la potencia estadística del estudio. El hecho de que se detectase una reducción en el número de ingresos hospitalarios en el grupo de tratamiento combinado va a favor de que las diferencias observadas sean reales, pero para aclarar definitivamente la eficacia de esta modalidad de tratamiento habrá que esperar a la publicación de nuevos estudios o de metaanálisis.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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