Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW et al for the TORCH investigators. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2007; 356: 775-789. R TC (s) PDF (s)
En los últimos años se han incorporado al tratamiento de los pacientes con EPOC los betaestimulantes de larga duración y los corticoides inhalados. Los resultados de algunos estudios retrospectivos sugieren que estos fármacos podrían reducir la mortalidad de los pacientes con EPOC.
Comprobar si la asociación de salmeterol y fluticasona reduce la mortalidad de los pacientes con EPOC.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Se invitó a participar en el estudio Towards a Revolution in COPD Health (TORCH) a pacientes de 40-80 años de edad afectos de EPOC, fumadores de ≥10 paquetes-año, con los siguientes valores de espirometría: FEV1<60% del previsto, FEV1/FVC <0,70 y prueba broncodilatadora negativa. Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria y a doble ciego a recibir durante 3 años los siguientes tratamientos (mediante Accuhaler):
Los pacientes eran visitados cada 12 semanas y cada 24 semanas se les practicaba una espirometría. La variable de resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa a los 3 años del tratamiento. Las variables secundarias fueron la frecuencia de exacerbaciones (definidas como un aumento de los síntomas del paciente que requirió tratamiento con antibióticos, corticoides o ingreso hospitalario) y el estado de salud medido mediante el St. George´s Respiratory Questionnaire. También se valoró la evolución de la función pulmonar, de la densitomatría y del número de fracturas.
Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.
Participaron en el estudio 6.184 pacientes (fig. 1). No hubo diferencias importantes al inicio del estudio entre los participantes asignados a los 4 grupos. La edad media fue de 65 años y un 75% eran varones. Un 43% eran fumadores activos y la media de paquetes-año fumados era de 48,5. El FEV1 medio fue el 40% del predicho y el FEV1/FVC, del 48%.
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El grupo en el que se dieron más abandonos fue el placebo (44%) y el que menos, el de tratamiento combinado (34%). La adherecia al tratamiento fue similar en todos los grupos (casi del 90%).
Durante los 3 años de duración del estudio fallecieron 875 pacientes. La mortalidad total (fig. 2) en el grupo de tratamiento combinado fue ligeramente inferior que en el grupo placebo y casi alcanzó la significación estadística en el análisis crudo, pero sí que la alcanzó en el análisis multivariante (hazard ratio [HR] 0,825; IC95% 0,681 a 1,002; P=0,052). La mortalidad en el grupo de tratamiento combinado no fue significativamente diferente de la del grupo salmeterol, pero sí de la del grupo fluticasona. Los resultados para la mortalidad relacionada con la EPOC fueron similares.
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La tasa de exacerbaciones fue significativamente inferior en los 3 grupos de tratamiento activo que en el placebo y fue significativamente inferior en el grupo de tratamiento combinado que en los dos grupos de monoterapia (fig. 3). El grupo de tratamiento combinado también presentó un 17% menos de ingresos hospitalarios que el grupo placebo.
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El grupo de tratamiento combinado también fue el que presentó una mayor mejoría en las puntuaciones del St. George´s Respiratory Questionnaire y un menor deterioro de la función pulmonar.
El riesgo de presentar una neumonía a lo largo del estudio fue significativamente superior en los pacientes asignados a los grupos que recibieron fluticasona que en los que no la recibían. No se detectaron diferencias en los eventos adversos cardiovasculares, en la densitometría ni en el número de pacientes que presentaron fracturas o cataratas.
Los autores concluyen que aunque la combinación de salmeterol y fluticasona no consiguió reducir de forma estadísticamente significativa la mortalidad, sí que mejoró todas las otras variables analizadas.
Ninguno declarado. Financiado por la Agency for Healthcare Research and Quality.
La EPOC es una enfermedad frecuente que se asocia a un elevado riesgo de mortalidad, en muchos casos por causas no respiratorias. Los únicos tratamientos que han demostrado reducir la mortalidad son el abandono del tabaquismo y el oxígeno en casos de enfermedad grave. El ejercicio físico también ha demostrado una asociación inversa con la mortalidad total en estudios observacionales.
El tratamiento farmacológico de esta enfermedad incluye la utilización de anticolinérgicos, betaestimulantes y corticoides inhalados. Estos fármacos han demostrado reducir las complicaciones y aliviar los síntomas del paciente, pero no mejorar la pérdida de función pulmonar ni mejorar la supervivencia. Por otro lado, en los últimos años se han publicado algunos estudios en los que se asociaba la utilización de betaestimulantes de larga duración con un aumento del riesgo de crisis graves en asmáticos.
Los resultados de este estudio son tranquilizadores en ese sentido, puesto que no muestran ninguna evidencia de que la utilización de estos fármacos aumenten el riesgo de ingreso por reagudizaciones y constata una reducción de la mortalidad que roza la significación estadística. Es posible que el hecho de que la mortalidad en el grupo placebo haya sido inferior a la esperada (en parte debido a que se hizo un análisis por intención de tratar y muchos pacientes de este grupo lo abandonaron y recibieron tratamiento activo) haya influido en la falta de significación estadística.
Se requerirán nuevos estudios para profundizar en el estudio de la relación encontrada entre la asignación al grupo de fluticasona y un mayor riesgo de neumonías.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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