Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP, for the MEDAL Steering Committee. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369: 465-473. R TC (s) PDF (s)
Los inhibidores selectivos de la COX-2 se introdujeron como una alternativa más segura a los AINE no selectivos, con la intención de reducir los efectos adversos gastrointestinales de este grupo de fármacos. El aumento del riesgo de eventos cardiovasculares asociados a su utilización en algunos ensayos clínicos ha puesto en duda esta superioridad. Sin embargo, en estudios observacionales posteriores se ha comprobado que el consumo de algunos AINE no selectivos también se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Por otro lado, no se ha comparado la seguridad de los inhibidores selectivos dela COX-2 con los AINE no selectivos en combinación con gastroprotectores.
Valorar los efectos del etoricoxib y del diclofenaco en condiciones reales de utilización (con gastroprotectores o con aspirina a dosis bajas).
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Ensayo clínico.
El programa MEDAL consiste en una serie de 3 ensayos clínicos diseñados para que se pudiesen combinar sus resultados. Se invitó a participar a pacientes de ≥50 años con artritis reumatoide o artrosis que requerían a juicio de sus médicos tratamiento con AINE. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir etoricoxib (a dosis de 60 o 90 mg/d) o diclofenaco (50 mg/8 h). A los pacientes afectos de diabetes o con antecedentes de enfermedades cardiovasculares se les recomendó el tratamiento con AAS 100 mg/día. También se recomendó tratamiento con gastroprotectores (inhibidores de la bomba de protones o misoprostol) en personas con alto riesgo de lesiones gastrointestinales (>65 años o con historia de úlcera o hemorragia gastroduodenal o con utilización simultánea de antiagregantes, corticoides o anticoagulantes).
Se visitaba a los participantes cada 4 meses y se contactaba con ellos telefónicamente entre visitas. La variable de resultado principal fue el desarrollo de eventos cardiovasculares tromboembólicos. Otra variable analizada fue la presencia de complicaciones gastrointestinales (hemorragia, obstrucción, preforación o úlcera péptica) identificadas durante el seguimiento clínico.
Participaron en el estudio 34.701 personas (el 72% con artrosis y el 28% con artritis reumatoide). Las características basales de los dos grupos fueron parecidas. La edad media fue de 63 años y un 74% eran mujeres. Un 37% tomaron aspirina a dosis bajas durante ≥10% de la duración del estudio y un 51%, gastroprotectores durante ≥20% de la duración del estudio. Casi todos tomaron inhibidores de la bomba de protones. La eficacia en el tratamiento del cuadro articular fue similar en los dos grupos.
En el grupo etoricoxib se dieron menos eventos gastrointestinales que en el grupo diclofenaco (hazard ratio [HR] 0,69; IC95% 0,57–0,83; P=0,0001), pero no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en los eventos complicados (HR 0,91; IC95% 0,67–1,24; P=0,561) (fig. 1). Las principales diferencias se dieron en las úlceras no complicadas. La misma reducción se observó en los pacientes que estaban en tratamiento con aspirina a dosis bajas y en los que habían tomado gastroprotectores. Hubo menos abandonos por efectos adversos gastrointestinales y por dispepsia en el grupo etoricoxib, pero el número de abandonos por ERGE fue el mismo en los dos grupos.
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En una publicación anterior se publicaron los eventos cardiovasculares observados en los dos grupos. No se observaron diferencias entre los dos grupos en los eventos cardiovasculares globales ni en los eventos vasculares periféricos ni en una variable combinada de infarto de miocardio, AVC y muerte vascular (fig. 2). La mortalidad total también fue similar en los dos grupos. Tampoco se encontraron diferencias en los análisis por subgrupos. Los eventos cardiovasculares fueron más frecuentes en los pacientes con enfermedad arteriosclerótica conocida.
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Los autores concluyen que el tratamiento con etoricoxib produce menos eventos gastrointestinales que el tratamiento con diclofenaco, especialmente a expensas de los eventos no complicados y que esta reducción se mantiene en los pacientes en tratamiento con aspirina a dosis bajas y con inhibidores de la bomba de protones.
Varios de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por Merck & Co.
Los resultados de este estudio demuestran que el etoricoxib tiene la misma eficacia que el diclofenaco, pero produce menos efectos adversos gastrointestinales que el diclofenaco. Sin embargo, estos resultados quedan empañados puesto que no hubo diferencias en los eventos no complicados. Sin embargo, no se aprecian diferencias respecto a los eventos cardiovasculares. ¿Quiere esto decir que el etoricoxib no incrementa el riesgo cardiovascular? La respuesta probablemente es no. En varios estudios observacionales se ha asociado el consumo de diclofenaco con un mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares. Por este motivo, la FDA recomendó utilizar el naproxeno como comparador en los estudios en los que se estudian los efectos indeseables del los inhibidores selectivos de la COX-2. Al no haberlo hecho así, se ha perdido una gran oportunidad de demostrar la superioridad del etoricoxib sobre otros AINE.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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