Mulgrew AT, Fox N, Ayas NT, Ryan CF. Diagnosis and Initial Management of Obstructive Sleep Apnea without Polysomnography: A Randomized Validation Study. Ann Intern Med 2007; 146: 157-166. R TC (s) PDF (s)
Las guías de práctica clínica sobre el abordaje del síndrome de apneas del sueño (SAS) recomiendan la utilización de la polisomnografía (PSG) como método diagnóstico y de gradación de la gravedad del cuadro. Sin embargo, la escasez de equipos de PSG puede retrasar el diagnóstico y el inicio del tratamiento, por lo que se han ideado otras formas de diagnóstico.
Evaluar la utilidad de un algoritmo diagnóstico junto con la titulación ambulatoria de la CPAP nasal en el manejo inicial del SAS.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
El estudio tiene dos partes. Se incluyó en el estudio a pacientes derivados a una Unidad de Trastornos del Sueño de un Hospital para estudio de un posible SAS y con una elevada probabilidad de padecerlo. Se excluyó a las personas que estaban tomando sedantes, a las gestantes, a las personas con una espirometría patológica (FVC<70%), somnolencia diurna motivada por otra causa, enfermedades psiquiátricas graves, enfermedades con esperanza de vida muy reducida, accidente de tráfico atribuido a la somnolencia en los últimos 5 años, tratamientos anteriores por SAS o tenían contraindicaciones para la CPAP nasal.
La probabilidad inicial de presentar un SAS se valoró mediante la combinación de 3 tests: la Epworth Sleepiness Scale (ESS), el Sleep Apnea Clinical Score (SACS) y una oximetría nocturna. A todos los participantes se les pasó el Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI), un test diseñado para valorar los resultados de los estudios sobre SAS y se les dio información básica sobre el cuadro. A continuación, se les distribuyó aleatoriamente a recibir:
La duración del seguimiento fue de 3 meses. La variable de resultado principal fue el índice de apneas-hipopneas (IAH) medido mediante PSG con la CPAP resultante del proceso. Otras variables analizadas fueron el SACLI, el RDI y el grado de cumplimiento del tratamiento según los registros del dispositivo de CPAP.
Se incluyeron en el estudio 68 personas (fig. 1). No hubo diferencias importantes entre los pacientes asignados a los dos grupos. La edad media fue de 53 años, el 77% eran varones y el IMC medio fue 38. Al no haberse sometido a PSG, no se conoce con seguridad la gravedad inicial del cuadro en términos de IAH del grupo intervención, pero por otros parámetros del estudio se puede considerar que eran comparables. El 90% de los participantes completaron el estudio.
 |
El valor predictivo positivo de tener un SAS moderado-severo (IAH ≥15 por noche) del criterio que se utilizó en base a la combinación de tests antes comentados fue del 94%. A los 3 meses de tratamiento, todos los pacientes excepto uno habían mejorado y no se apreciaron diferencias entre los dos grupos en ninguna de las variables analizadas, excepto en la adherencia al tratamiento que fue favorable al protocolo en estudio (tabla 1).
| Polisomnografía | Ambulatorio | P | |
| Índice de apneas-hipopneas | 3,2 | 2,5 | 0,31 |
| ESS | 5,0 | 5,0 | 0,86 |
| SAQLI | 5,5 | 5,8 | 0,41 |
| Adherencia a la CPAP (horas/día) | 5,4 | 6,0 | 0,02 |
El grado de satisfacción de los participantes fue elevado. En general, los pacientes prefirieron el protocolo ambulatorio al basado en la PSG en el laboratorio.
Los autores concluyen que en el manejo inicial de los pacientes con un muy probable SAS, un protocolo de diagnóstico ambulatorio basado en un aparato de registro y de graduación automática de la CPAP nasal es tan eficaz como el abordaje habitual basado en la PSG y mejora el cumplimiento del tratamiento.
Los autores han recibido becas de empresas que fabrican equipos para el tratamiento del SAS. Financiado por becas de ResMed Corp., Vitalaire Canada Inc.y la Michael Smith Foundation.
El SAS afecta a un 4% de la población adulta y es un cuadro que se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular y por accidentes de tráfico y afecta de forma importante a la calidad de vida. El tratamiento con CPAP nasal mejora la calidad de vida, se asume que es eficaz para la prevención de los trastornos cardiovasculares asociados a la enfermedad y parece tener una relación coste-beneficio positiva. Pese a ello y, a pesar de que el número de unidades del sueño ha aumentado de forma importante en los últimos años, siguen siendo insuficientes para un cuadro tan prevalente y se considera que sólo se han diagnosticado uno de cada 10-20 pacientes con SAS. Por todo ello, es imprescindible poner en marcha otros protocolos diagnósticos más ágiles.
Los resultados de este estudio muestran que un protocolo basado en tests para el diagnóstico del SAS y un aparato portátil para graduar la CPAP tiene el mismo rendimiento que el protocolo habitual basado en la PSG en el laboratorio de trastornos del sueño. De hecho, los tests sólo fallaron en un caso, que tenía una respiración de Cheyne-Stokes y no un SAS y que fue fácil de detectar pues fue el único que en el control de las dos semanas no había mejorado.
Resulta sorprendente el hecho de que el grupo intervención mostrase una mejor adherencia al tratamiento que el grupo del protocolo basado en PSG, puesto que el protocolo seguido fue idéntico en todo lo demás. Los autores apuntan a la posibilidad de que se debiese al hecho de que en el protocolo ambulatorio el proceso automático de graduación de la presión de la CPAP hiciese que inicialmente las presiones utilizadas fuesen más bajas con lo que se facilitaba la adaptación del paciente.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
R Resumen TC Texto completo PDF Portable Document File (Adobe Reader) RC Resumen comentado (s) Sólo suscriptores
