Choudhry NK, Anderson GM, Laupacis A, Ross-Degnan D, Normand S-LT, Soumerai SB. Impact of adverse events on prescribing warfarin in patients with atrial fibrillation: matched pair analysis. BMJ 2006; 332: 141-145. R TC PDF
A pesar de los numerosos estudios que han demostrado la utilidad de los anticoagulantes orales para la prevención de los AVC en los pacientes con fibrilación auricular (FA), el porcentaje de pacientes que con este problema a los que se les prescribe la medicación es bajo. Una de las explicaciones que se ha dado es que los médicos pueden temer la presentación de efectos adversos de los anticoagulantes, dado que se cree que las consecuencias indeseables de una acción tienen mayor influencia sobre la conducta futura que las de una inacción.
Cuantificar los efectos sobre la conducta de los médicos de los efectos adversos en pacientes con fibrilación auricular que estaban tomando anticoagulantes.
Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Para este estudio se utilizaron los datos de una base de datos clínicos poblacional. Se seleccionaron los pacientes ≥66 años que fueron ingresados en el hospital con un diagnóstico de FA no valvular. Se excluyó a los pacientes con FA peroperatoria, con hipertiroidismo, que murieron en los 60 días siguientes al alta o que residían en un centro sociosanitario.
Se incluyeron en el estudio los pacientes que habían sufrido una hemorragia digestiva alta o intracerebral después de su ingreso y que habían recibido anticoagulantes orales en los 120 días previos a la fecha del evento y a los pacientes que habían reingresado por un AVC isquémico y que no habían recibido anticoagulantes en ese tiempo.
Se identificó al médico responsable de los pacientes y se elaboraron dos cohortes con el resto de pacientes con FA atendidos por ellos.
La variable de resultado principal fue la utilización de anticoagulantes en los pacientes con fibrilación auricular de ese médico inmediatamente antes e inmediatamente después del evento índice (en un periodo de 90 días antes y después). Como variables de respuesta secundarias se utilizó la misma variable en los periodos de 91-180, 181-270 y 271-360 días después del evento índice.
Para comprobar la especificidad de los resultados se repitió el mismo análisis para los IECA en los mismos pacientes.
La figura 1 muestra el proceso de selección de los participantes. De los 1.060 pacientes incluidos en el análisis el 92% reunían criterios para recibir anticoagulantes orales.
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En el caso de la hemorragia, los pacientes ingresados 90 días después de evento índice tenían una probabilidad menor de recibir anticoagulantes orales que los ingresados 90 días antes del evento. La probabilidad de recibir anticoagulantes se mantuvo baja en los periodos subsiguientes (tabla 1). En cambio, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prescripción de anticoagulantes en los periodos posteriores al evento índice en el caso del AVC ni en la probabilidad de recibir un IECA en ninguno de los dos casos.
| Días transcurridos desde el evento |
Hemorragia | AVC | ||
| Anticoagulantes | IECA | Anticoagulantes | IECA | |
| 0-90 | 0,79 (0,62 a 1,00) | 1,13 (0,87 a 1,47) | 0,95 (0,75 a 1,19) | 0,88 (0,70 a 1,11) |
| 91-180 | 0,60 (0,46 a 0,79) | 1,16 (0,90 a 1,51) | 1,05 (0,82 a 1,34) | 0,99 (0,78 a 1,26) |
| 181-270 | 0,61 (0,46 a 0,81) | 1,11 (0,84 a 1,46) | 1,22 (0,96 a 1,55) | 1,17 (0,92 a 1,50) |
| 270-360 | 0,72 (0,54 a 0,97) | 1,06 (0,79 a 1,41) | 1,23 (0,96 a 1,58) | 1,08 (0,84 a 1,40) |
| (*) OR ajustada por factores de riesgo para la hemorragia y por si el médico responsable era cardiólogo o no | ||||
Los autores concluyen que los efectos adversos relacionados con la indicación de los anticoagulantes orales tienen un profundo impacto en la prescripción futura de los médicos, pero que los asociados a la ausencia de su indicación, no.
Ninguno declarado. Financiado por becas del Harvard Pilgrim Health Care Foundation y el Canadian Institute for Health Research Chronic Disease New Emerging Theme.
El tratamiento con anticoagulantes orales de los pacientes con fibrilación auricular reduce el riesgo de AVC aproximadamente a la mitad. A pesar de que en los últimos años ha aumentado la proporción de pacientes que reciben estos fármacos, tanto en los estudios nacionales como en los internacionales se aprecia que queda un amplio margen para la mejora.
Los motivos por los que persiste esta situación son complejos, pero uno de los principales relacionados con los médicos es la relación percibida entre los potenciales riesgos y beneficios del tratamiento. Los resultados de este trabajo apoyarían este modelo al demostrar que las consecuencias indeseadas de una actuación médica afectan más la conducta futura de los profesionales que los efectos adversos de su omisión. Esta situación es comprensible especialmente en el caso de los médicos de familia, en los que la evidencia de los beneficios de una actividad preventiva (la ausencia de un AVC) no son evidentes, mientras que las consecuencias de la actuación (hemorragia) sí. Por ello es necesario insistir en la necesidad de seguir las guías de práctica clínica que tienen fundamentos sólidos.
Este trabajo además nos permite apreciar la utilidad de las bases de datos clínicos poblacionales, que permiten estudiar cuestiones como la examinada en este estudio, que serían difíciles de aclarar con otras metodologías.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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