The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653. R TC (s) PDF (s)
El tratamiento intensivo de la DM tipo 1 ha demostrado disminuir la incidencia de las complicaciones microvasculares de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de que las enfermedades cardiovasculares son más frecuentes en los pacientes afectos de DM tanto tipo 1 como tipo 2, no se ha podido demostrar de forma inequívoca que niveles más exigentes de tratamiento se asocien a una menor incidencia de estas complicaciones.
Estudiar si el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1 afecta a la incidencia a largo plazo de enfermedad cardiovascular.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) fue un ensayo clínico controlado llevado a cabo entre 1983 y 1993, en el que se comparaba el tratamiento intensivo de la DM tipo 1 con el tratamiento convencional. Participaron en el estudio 1.441 pacientes de 13-40 años de edad al inicio del estudio. Se excluyó a los pacientes con historia de enfermedad cardiovascular, HTA o hipercolesterolemia.
En el grupo de tratamiento intensivo se estableció la meta de mantener las glicemias en 70-120 mg/dL antes de las comidas y <180 mg/dL después de éstas. Para conseguirlo los pacientes debían medirse la glicemia 4 veces al día y modificaban la dosis de insulina que se inyectaban mediante bomba >3 veces al día. En el grupo de tratamiento convencional, las únicas metas eran mantenerse asintomáticos y sin hipoglicemias y el tratamiento se basaba en dos inyecciones de insulina diarias. Al final del estudio, a los 6,5 años de seguimiento, las hemoglobinas glicadas medias fueron 7,4% y 9,1% respectivamente (P<0,01). En ese momento se les recomendó tratamiento intensivo a todos los pacientes y se les devolvió a sus médicos de origen.
A los que completaron el estudio se les invitó a participar en el estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Aceptaron 1.394 de los participantes (97% de la cohorte original). En este estudio se examinó a los participantes y se les hizo un análisis anualmente. A los 11 años de seguimiento, las diferencias entre las hemoglobinas glicadas de los dos grupos fueron mínimas (8,0 frente a 8,2; P=0.03).
La variable de resultado principal fue el primer episodio de cualquiera de los siguientes: infarto de miocardio (IM) o AVC no fatal, muerte debida a enfermedad cardiovascular, angina de pecho (confirmada mediante prueba de esfuerzo o coronariografía), revascularización coronaria o IM silentes identificados en el ECG anual.
Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar de acuerdo con la asignación inicial de los pacientes en el estudio DCCT.
No se detectaron diferencias importantes entre los dos grupos al inicio de los dos estudios (tabla 1).
| DCCT | EDIC inicio | EDIC final | ||||
| Intensivo | Convencional | Intensivo | Convencional | Intensivo | Convencional | |
| n | 711 | 730 | 698 | 723 | 593 | 589 |
| Edad media (años) | 27 | 27 | 34 | 33 | 45 | 45 |
| Retinopatía (%) | 51 | 48 | ||||
| Duración de la DM (años) | 6 | 5 | 12 | 12 | 24 | 23 |
| Fumadores (%) | 19 | 18 | 20 | 20 | 14 | 11 |
| IMC | 23,3 | 23,4 | 26,6 | 25,1 | 28,4 | 27,6 |
| PA (mm Hg) | 113/72 | 115/73 | 117/75 | 117/74 | 120/75 | 121/75 |
| Colesterol LDL (mg/dL) | 110 | 109 | 112 | 115 | 112 | 109 |
| Microalbuminuria (%) | 5 | 5 | 7 | 13 | 9 | 17 |
Durante el seguimiento se registraron 144 eventos en 83 pacientes con unas tasas de 0,38 por 100 pacientes año en el grupo de tratamiento intensivo y de 0,80 en el grupo de tratamiento convencional (P=0,007) (fig. 1). El tratamiento intensivo se asoció a una reducción del riesgo de sufrir un evento del 42% (IC95% 9 a 63%; P=0,02). El riesgo de sufrir un primer evento se redujo en un 57% (IC95% 12 a 79%; P=0,02). Los resultados apenas variaron cuando se ajustó el análisis por los factores de riesgo iniciales. La presencia de microalbuminuria aumentó el riesgo 2,5 veces. La reducción de la HbA1c en un 10% se asoció a una reducción del riesgo relativo de un 20%. Este factor explicó la mayor parte de la variabilidad entre los sujetos y cuando se ajustaba el análisis por este factor, las diferencias respecto a la asignación a los dos grupos dejaban de ser significativas.
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No hubo diferencias en la utilización de medicamentos que afectaban al riesgo cardiovascular, excepto en los betabloqueantes, que se utilizaron más en el grupo de tratamiento convencional (3% frente al 7%; P<0,05). Los factores iniciales que se asociaron a una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares fueron: mayor edad y mayor duración de la DM, tabaquismo activo, IMC elevado, colesterol total y LDL elevados, HbA1c elevada y mayor excreción de albúmina.
El tratamiento intensivo de la DM tipo 1 es beneficioso para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
Ninguno declarado. Financiado por becas de la División de Diabetes del Endocrinology and Metabolic Disease of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases y del General Clinical Research Center Program del National Center for Research Resources.
El estudio DCCT, publicado en 1993, demostró que el tratamiento intensivo durante 6,5 años de la DM tipo 1 reducía la incidencia de complicaciones microvasculares de la enfermedad: retinopatía en un 76%, microalbuminuria en un 39%, proteinuria en un 54% y neuropatía en un 60%. En cuanto a las complicaciones macrovasculares, el tratamiento produjo una reducción del 41% (IC95% -10 a 68%) que estadísticamente no fue significativa, probablemente porque la edad media de los participantes era muy baja.
El segumiento de estos pacientes en un estudio de cohortes demuestra que la reducción observada se mantiene en el tiempo. Todos los componentes de la variable de resultado principal se redujeron aproximadamente en la misma proporción, aunque, debido a su escaso número, las diferencias no fueron estadísticamente significativas cuando se analizaban por separado.
El hecho de que se trate de un ensayo clínico controlado, con un seguimiento muy elevado a pesar de lo prolongado de la duración del estudio, en el que las variables de resultado fueron valoradas en la mayor parte de las ocasiones por médicos ajenos al estudio hace que la validez interna sea muy elevada. Los resultados son tanto más sorprendentes en cuanto las diferencias en el tratamiento se limitaron a los 6,5 primeros años del estudio.
Otro resultado importante es la constatación de que la mayor parte de estas diferencias en la incidencia de las enfermedades cardioivasculares se deben a las diferencias obtenidas en el control glicémico.
Los resultados de este estudio refuerzan la necesidad de un control glicémico estricto para prevenir las complicaciones de la diabetes.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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