Cholesterol Treatment Trialists. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment in prospective meta-analyses of individual data from 90,056 participants in 14 randomised trials. Lancet 2005; 366: 1267-1278. R TC PDF
El tratamiento de la hipercolesterolemia con estatinas ha demostrado ser eficaz para prevenir la cardiopatía isquémica (CI) y reducir la mortalidad por esta causa en varios ensayos clínicos. Sin embargo, los ensayos publicados no tienen el tamaño suficiente como para despejar determinadas dudas como los efectos en determinados subgrupos o sobre la mortalidad no cardiovascular.
Estudiar los efectos del tratamiento hipolipemiante con estatinas sobre la morbimortalidad cardiovascular en personas con hipercolesterolemia.
Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
En 1994, antes de que se publicasen los resultados de ninguno de los ensayos clínicos con estatinas, un grupo de trabajo (el Cholesterol Treatment Trialists) planificó llevar a cabo metaanálisis periódicos de los resultados de los ensayos clínicos que se publicasen sobre el tema y publicaron el protocolo de estudio. Se incluirían en el metaanálisis los ensayos clínicos en los que el principal efecto de la medicación fuese la reducción del colesterol, que incluyesen ≥1.000 pacientes y cuya duración fuese ≥2 años.
Las variables de evaluación principales fueron la mortalidad total, por CI y por otras causas. Otras variables de evaluación secundaria fueron los eventos coronarios mayores (muerte por CI e infarto de miocardio [IM] no mortal) en grupos preestablecidos, AVC, tumores, intervenciones vasculares y eventos vasculares mayores en diferentes circunstancias. Todos estos resultados se presentaron en relación a la reducción de 1 mmol/L de colesterol LDL. Los intervalos de confianza se calcularon al 95% para las variables principales y al 99% para las secundarias.
En este primer metaanálisis se incluyeron 14 ensayos clínicos controlados de estatinas que sumaban 90.056 participantes que fueron seguidos una media de 4,7 años. El rango de edades iba de los 18 a los 80 años y un 76% eran hombres. Un 47% tenían antecedentes de cardiopatía isquémica. El nivel del colesterol LDL medio inicial fue de 3,79 mmol/L y la reducción media conseguida al cabo de un año fue de 1,09 mmol/L.
La tabla 1 muestra los resultados relativos a la mortalidad total y por diferentes causas. El tratamiento con estatinas produjo una reducción en la mortalidad total y por cardiopatía isquémica. Se apreció una tendencia a la reducción de la mortalidad por AVC, por otras causas vasculares y por causa no vascular que no alcanzó la significación estadística.
| Tasas | RR (IC) por mmol/L de reducción |
P | ||
| Estatinas | Control | |||
| Mortalidad total | 8,5% | 9,7% | 0,88 (0,84 a 0,91) | <0,0001 |
| Mortalidad por cardiopatía isquémica | 3,4% | 4,4% | 0,81 (0,76 a 0,85) | <0,0001 |
| Mortalidad por AVC | 0,6% | 0,6% | 0,91 (0,74 a 1,11)* | 0,2 |
| Mortalidad por otras causas vasculares | 0,6% | 0,7% | 0,95 (0,78 a 1,16)* | 0,5 |
| Mortalidad de causa no vascular | 1,2% | 1,3% | 0,95 (0,90 a 1,01) | 0,1 |
| * IC 99% | ||||
La tabla 2 muestra los resultados relativos a la morbilidad cardiovascular y no cardiovascular. El tratamiento con estatinas produjo una reducción significativa de los eventos coronarios mayores, de las intervenciones de revascularización coronaria y de los AVC, a expensas de los AVC no hemorrágicos.
| Tasas | RR (IC) por mmol/L de reducción |
P | ||
| Estatinas | Control | |||
| Eventos coronarios mayores | 7,4% | 9,8% | 0,77 (0,74 a 0,80) | <0,0001 |
| IM no fatal | 4,4% | 6,2% | 0,74 (0,70 a 0,79)* | <0,0001 |
| Revascularización coronaria | 5,8% | 7,6% | 0,76 (0,73 a 0,80) | <0,0001 |
| AVC | 3,0% | 3,7% | 0,83 (0,78 a 0,88) | <0,0001 |
| Eventos vasculares mayores** | 14,1% | 17,8% | 0,79 (0,77 a 0,81) | <0,0001 |
| Tumores malignos | 6,4% | 6,4% | 1,00 (0,95 a 1,06) | 0,9 |
| * IC 99% ** Evento coronario mayor, AVC fatal o no fatal y revascularización coronaria |
||||
En cuanto a la reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, la reducción se pudo apreciar ya durante el primer año de seguimiento. La reducción en términos absolutos fue de 30/1.000 a los 5 años en prevención secundaria y de 18/1.000 en prevención primaria, lo que supone unos NNT de 33 y de 56 respectivamente. La reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores también se dio en todos los subgrupos analizados (tabla 3).
| Tasas | RR (IC) por mmol/L de reducción |
Tasas | RR (IC) por mmol/L de reducción |
||||
| Estatinas | Control | Estatinas | Control | ||||
| IM previo | 11,7% | 15,4% | 0,78 (0,74 a 0,84) | Col. total ≤5,2 mmol/L | 6,9% | 8,6% | 0,76 (0,66 a 0,88) |
| Otra CI | 8,7% | 11,4% | 0,77 (0,68 a 0,87) | Col. total 5,2-6,5 mmol/L | 7,0% | 9,4% | 0,76 (0,71 a 0,82) |
| Edad ≥65 años | 6,1% | 8,5% | 0,74 (0,69 a 0,79) | Col. total ≥6,5 mmol/L | 8,8% | 12,1% | 0,78 (0,72 a 0,84) |
| Edad <65 años | 9,5% | 11,9% | 0,81 (0,76 a 0,88) | Col. LDL ≤3,5 mmol/L | 6,8% | 8,7% | 0,76 (0,68 a 0,84) |
| Edad ≥75 años | 10,6% | 12,8% | 0,82 ( 0,70 a 0,96) | Col. LDL 3,5-4,5 mmol/L | 7,3% | 9,6% | 0,77 (0,71 a 0,83) |
| Mujeres | 6,1% | 7,3% | 0,82 (0,73 a 0,93) | Col. LDL ≥4,5 mmol/L | 9,3% | 12,9% | 0,78 (0,72 a 0,85) |
| Hombres | 7,8% | 10,6% | 0,76 (0,72 a 0,80) | Col. HDL ≤0,9 mmol/L | 9,3% | 12,1% | 0,76 (0,70 a 0,84) |
| Diabetes | 8,3% | 10,5% | 0,78 (0,69 a 0,87) | Col. HDL 0,9-1,1 mmol/L | 7,4% | 10,2% | 0,76 (0,70 a 0,83) |
| HTA | 8,2% | 10,4% | 0,79 (0,74 a 0,84) | Col. HDL ≥1,1 mmol/L | 6,2% | 8,1% | 0,77 (0,71 a 0,84) |
La diferencia en la incidencia de rabdomiolisis entre los grupos estatinas (0,023%) y control (0,015%) no fue estadísticamente significativa (P=0,4).
El tratamiento con estatinas es eficaz para reducir la mortalidad por CI y total y parece tan eficaz en mujeres como en varones y en ancianos como en pacientes de menor edad.
Muchos de los ensayos clínicos incluidos han sido patrocinados por laboratorios farmacéuticos.
Se han publicado numerosos ensayos clínicos que han demostrado la eficacia de las estatinas en la prevención de la CI. Sin embargo, el número de individuos incluidos hace que queden por responder algunas preguntas como la eficacia de las estatinas para la prevención de otras enfermedades cardiovasculares diferentes de la CI y en grupos determinados como los ancianos o las mujeres, en los que algunos metaanálisis tampoco han encontrado pruebas concluyentes de su eficacia.
Los resultados de este metaanálisis muestran que la reducción de 1 mmol/L de colesterol LDL produce una reducción de aproximadamente un 25% de los casos de CI al cabo de 5 años. Los autores calculan que, teniendo en cuenta que los pacientes que muestran un mejor cumplimiento de las indicaciones médicas pueden conseguir reducciones de 1,5 mmol/L, podrían llegar a prevenirse un tercio de los eventos coronarios. Es más, estos beneficios están presentes ya desde el primer año y aumentan con el tiempo.
Otro resultado interesante de este metaanálisis es la constatación de que la eficacia del tratamiento es la misma en grupos que acostumbran a estar poco representados en los ensayos clínicos, como por ejemplo las mujeres y las personas de edad avanzada.
Los autores afirman que los resultados de este metaanálisis sugieren una relación lineal entre la reducción en el colesterol LDL y la incidencia de nuevos casos de CI sea cual sea el nivel del colesterol LDL de partida. Sin embargo, hay que recordar que el metaanálisis incluye sólo ensayos clínicos con estatinas y no con ninguna otra sustancia y que el nivel de colesterol LDL inicial más bajo para el que se ha llevado a cabo un análisis es de ≤3,5 mmol/L (135 mg/dL), por lo que no se pueden extrapolar los resultados por debajo de estas cifras, en las que en algunos ensayos se ha apreciado un aumento de muertes de causa no cardiovascular.
Finalmente, la seguridad del tratamiento con estatinas es elevada. No se ha comprobado en este metaanálisis un aumento de la incidencia de tumores ni global ni en localizaciones específicas y la incidencia de rabdomiolisis ha sido muy baja y ha estado muy poco por encima de la observada en el grupo control, con la que no ha mostrado diferencias estadísticamente significativas.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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