Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN, Gaynes BN, Carey TS. Efficacy and Safety of Second-Generation Antidepressants in the Treatment of Major Depressive Disorder. Ann Intern Med 2005; 143: 415-426. R TC (s) PDF (s)
Los antidepresivos de segunda generación han desplazado a los de primera. Existen metaanálisis que muestran que su eficacia es comparable a la de los de primera generación, pero que se toleran mejor. Sin embargo existen menos estudios en los que se comparen entre sí.
Evaluar la eficacia, efectividad, tolerancia y seguridad de los antidepresivos de segunda generación en el tratamiento de la depresión mayor.
Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Este estudio está patrocinado por varias fundaciones y agencias de evaluación de la tecnología médica de EEUU y Canadá. Un panel de expertos elaboró una serie de cuestiones que debían ser respondidas por esta revisión. Para contestarlas, se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, PsychLit, Cochrane Library; International Pharmaceutical Abstracts) así como las listas de referencias de los artículos localizados. Tambiés se invitó a los laboratorios farmacéuticos a que enviasen información relevante.
Los criterios de inclusión fueron: estar publicados entre 1980 y 2005, tratarse de ensayos clínicos en los que se comparasen dos antidepresivos de segunda generación entre sí (o con un placebo en el apartado de seguridad) en el tratamiento de la depresión mayor, de duración ≥6 semanas, que incluyese pacientes pediátricos o adultos, cuyos resultados estuviesen expresados en términos de respuesta, velocidad de respuesta, capacidad funcional, calidad de vida o ingresos hospitalarios. Para el apartado de seguridad también se incluyeron estudios observacionales de ≥1 año de seguimiento y debían incluir ≥100 individuos. Se excluyó a los estudios con pérdidas >40% o con un 15% de diferencia entre los dos grupos, diferencias basales entre los dos grupos, o calidad muy baja.
En primer lugar se agruparon los estudios cualitativamente. Si >3 estudios comparaban las mismas sustancias, se llevaba a cabo un análisis cuantitativo. En éste la principal variable de respuesta fue la tasa de respuesta, definida como una reducción ≥50% en las escalas de Hamilton o de Montgomery-Asberg.
En la búsqueda se detectaron 894 citas de las cuales 46 cumplían los criterios de inclusión (tabla). Sólo 3 se habían llevado a cabo en atención primaria. Un 60% duraron menos de 3 meses. La mayoría incluía sólo pacientes <60 años y sólo 3 se habían llevado a cabo en <18 años. El 85% habían sido financiados por la industria farmacéutica y en un 11% adicional alguno de los autores trabajaba para algún laboratorio.
| Citalopram | Duloxetina | Escitalopram | Fluoxetina | Fluvoxamina | Mirtazapina | Paroxetina | Sertralina | Venlafaxina | |
| Bupropion | 2 | 1 | 3 | ||||||
| Citalopram | 2 | 1 | 1 | ||||||
| Duloxetina | 1 | 1 | |||||||
| Escitalopram | 2 | ||||||||
| Fluoxetina | 1 | 8 | 6 | 7 | |||||
| Fluvoxamina | 1 | 2 | |||||||
| Mirtazapina | 2 | 1 | |||||||
| Paroxetina | 1 | 2 | |||||||
| Sertralina | 1 |
En cuanto a la eficacia no se encontraron diferencias importantes entre las diferentes sustancias. Sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cinco estudios, 3 en los que venlafaxina fue superior a fluoxetina, uno en el que la respuesta al escitalopram fue superior al citalopram y otro en el que la respuesta a la paroxetina fue ligeramente superior a la fluoxetina, pero cuyas diferencias no fueron confirmadas por otros estudios con metodolgía similar. Cuando se llevó a cabo un metaanálisis no se encontraron diferencias entre paroxetina y fluoxetina, pero sí que hubo una pequeña diferencia a favor de la sertralina y venlafaxina frente a la fluoxetina.
En cuanto a la velocidad de respuesta, en la mayor parte de los estudios, ésta se dio entre las 4 y 6 semanas, y en muchos de ellos, la mirtazapina fue más rápida que fluoxetina, sertralina y paroxetina, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. También se detectaron más pacientes que respondieron entre las primeras 1-4 semanas en varios ensayos con la venlafaxina que con los fármacos con los que se comparaba. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida.
Las comparaciones en cuanto a los efectos adversos fueron difíciles de llevar a cabo puesto que en muchos estudios se utilizaron preguntas abiertas en lugar de formularios específicamente diseñados, de forma que eran muy diferentes entre ellos. Las tasas de incidencia global y de interrupción del tratamiento por efectos adversos fueron similares entre las diferentes sustancias. Las náuseas y vómitos fueron más frecuentes con la venlafaxina que con otros antidepresivos.
No se pudo llevar un análisis cuantitativo sobre los efectos adversos sobre la sexualidad al no poder agruparse los resultados. Sin embargo, en algunos estudios el bupropion produjo menos efectos sobre la sexualidad que la fluoxetina y que la sertralina. Parecía apreciarse una tendencia bastante constante a que sertralina, paroxetina y mirtazapina repercutiesen más en este aspecto que los fármacos con los que se comparaban.
En cuanto al aumento de peso, tampoco se pudo llevar a cabo un metaanálisis cuantitativo al ser muy irregular la forma en que diferentes estudios informaban sobre este aspecto. Se apreciaba una tendencia hacia un mayor aumento de peso en los pacientes que tomaban mirtazapina y paroxetina. En un estudio, la utilización de bupropion se asoció a una moderada pérdida de peso.
Los autores concluyen que existen pocas diferencias entre los antidepresivos de segunda generación en el tratamiento de la depresión mayor y que la selección del agente más apropiado para un paciente en concreto puede ser difícil.
Financiado por varias becas de fundaciones privadas y de agencias públicas de evaluación de tecnologías médicas. Algunos de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos.
La depresión mayor afecta a una de cada 5 personas en el mundo occidental a lo largo de la vida. Otros trastornos depresivos atendidos frecuentemente en la consulta de atención primaria son los trastornos adaptativos y la distimia.
Se dispone de tres tipos de tratamientos para la depresión mayor: la psicoterapia, el tratamiento farmacológico y la terapia electroconvulsiva. De ellos, la segunda es la más utilizada por los médicos de atención primaria, de modo que los antidepresivos han pasado a ser uno de los grupos de fármacos más prescritos. Entre los antidepresivos, los de segunda generación han ido desplazando progresivamente a los de la primera. Un metaanálisis ha demostrado que estos fármacos son igual de eficaces que los más antiguos y se toleran mejor, por lo que se tienen que interrumpir en menos ocasiones.
El estudio comentado tiene varias limitaciones. La principal es que muchos de los análisis cuantitativos deseados no se han podido llevar a cabo porque la cantidad y la calidad de la evidencia no era adecuada. Estaba previsto diferenciar entre estudios de eficacia y de efectividad. En éstos, los rangos de resultados, de pacientes y de tratamientos incluidos debería ser más amplio que en los primeros. Sin embargo, sólo se locallizaron 3 estudios que pudiesen clasificarse como tales. Sus resultados no fueron demasiado diferentes a los de los estudios de eficacia. Finalmente, la mayor parte de las publicaciones estaban patrocinadas por la industria farmacéutica, lo que hace posible que se haya dado un sesgo de publicación.
En cuanto a los resultados concretos resultantes del análisis, la eficacia y la seguridad de los distintos fármacos ha sido similar, de tal forma que la elección inicial de uno u otro medicamento tal vez deba ser guiada por el precio.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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