Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson D, Cooper Jr JAD, Korducki L et al. Prevention of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Tiotropium, a Once-Daily Inhaled Anticholinergic Bronchodilator: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2005; 143: 317-326. R TC (s) PDF (s)
Las exacerbaciones de la EPOC se asocian a un empeoramiento de la evolución a largo plazo de la enfermedad. El tiotropio mejora la función respiratoria, la calidad de vida y la disnea. El examen de los trabajos publicados sobre esta sustancia sugieren que también podría disminuir las exacerbaciones.
Estudiar si el tiotropio reduce las exacerbaciones de la EPOC y las hospitalizaciones por este motivo.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Ensayo clínico multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo. La duración del estudio fue de 6 meses. Se invitó a participar a pacientes de ≥40 años, diagnosticados de EPOC, con historia de tabaquismo de ≥10 paquetes-año y un FEV1≤60% y una FVC≤70%. Se excluyó a los pacientes diagnosticados de asma, con infarto de miocardio en los últimos 6 meses, arritmia grave o ingreso por insuficiencia cardíaca en los últimos 12 meses, insuficiencia renal moderada o grave, HBP moderada o grave, glaucoma de ángulo cerrado, en tratamiento por neoplasia o que eran incapaces de firmar el consentimiento informado, los que estaban en tratamiento con corticoides o que no se habían recuperado totalmente de una exacerbación en los últimos 30 días.
Los pacientes fueron asignados a recibir el tiotropio inhalado o un placebo idéntico una vez al día. Podían tomar otras medicaciones para su enfermedad (excepto anticolinérgicos inhalados). Los participantes llevaban un diario en el que anotaban la toma de la medicación, información sobre síntomas respiratorios, las visitas y los ingresos hospitalarios. Se les practicó una espirometría antes y 90 min. después de la toma de la medicación en la visita inicial y después cada 3 meses.
Los criterios de evaluación principales fueron el porcentaje de pacientes que sufrieron una exacerbación y el porcentaje de los que precisaron un ingreso hospitalario por esta causa. Las variables secundarias fueron el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación y hasta el primer ingreso hospitalario, la frecuencia de las exacerbaciones, la utilización de los servicios sanitarios relacionado con ellas, los ingresos hispitalarios totales, los días de hospitalización y los resultados de las espirometrías.
Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.
La figura 1 muestra el flujo de los pacientes incluidos en el estudio. Las características personales y clínicas de los pacientes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 67 años y un 98% eran varones. El 30% eran fumadores activos. El FEV1 medio fue del 35,6% de la predicha y el FEV1/FVC el 47,7%. El 93% estaban en tratamiento con β2-agonistas, el 60% con corticoides inhalados y el 30% con oxigenoterapia domiciliaria. Abandonaron el estudio más pacientes del grupo placebo que del tiotropio, la mayor parte de las veces por empeoramiento de la enfermedad. A pesar de la interrupción del tratamiento, el 90% de los pacientes completaron las visitas y exploraciones del estudo.
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La tabla 1 recoge los resultados de las variables de evaluación principales. El tratamiento con tiotropio redujo el porcentaje de pacientes que sufrieron una exacerbación, pero la reducción observada en el número de ingresos por este motivo no fue estadísticamente significativa. El análisis de los tiempos hasta la primera exacerbación y hasta el primer ingreso obtuvo los mismos resultados.
| Placebo | Tiotropio | OR (IC95%) | |||
| n | % | n | % | ||
| ≥1 exacerbación | 296 | 32,3 | 255 | 27,9 | 0,81 (0,66 a 0,99) |
| ≥1 ingreso por EPOC | 87 | 9,5 | 64 | 7,0 | 0,72 (0,51 a 1,01) |
La tabla 2 muestra los resultados de las variables secundarias. El tratamiento con tiotropio redujo el número total de exacerbaciones y de ingresos hospitalarios por ese motivo, así como los días de duración de las exacerbaciones, de tratamiento con antibiótico y de hospitalización por ese motivo.
| Placebo | Tiotropio | Diferencia | P | |
| Exacerbaciones | 1,05 | 0,85 | −0,20 | 0,031 |
| Duración de las exacerbaciones (días) | 16,0 | 12,6 | −3,35 | 0,019 |
| Tratamiento con antibióticos (días) | 9,8 | 8,1 | −1,71 | 0,015 |
| Tratamiento con corticoides sistémicos (días) | 7,4 | 6,3 | −1,15 | 0,25 |
| Visitas espontáneas por exacerbaciones | 0,49 | 0,39 | −0,11 | 0,019 |
| Ingresos hospitalarios por exacerbaciones | 0,25 | 0,18 | −0,08 | 0,047 |
| Días de hospitalización por exacerbaciones | 1,7 | 1,4 | −0,27 | 0,054 |
| Ingresos hospitalarios por cualquier causa | 0,51 | 0,45 | −0,05 | 0,68 |
| Días de hospitalización por cualquier causa | 3,5 | 3,7 | 0,14 | 0,77 |
No se registraron diferencias estadísticamente significativas en los efectos adversos de ambos grupos. Se dieron más muertes en el grupo tiotropio que en el grupo placebo (22 frente a 19). Hubo menos muertes de causa respiratoria en el grupo tiotropio (2 rente a 7), el número de muertes por problemas cardíacos fue de 7 en ambos grupos y hubo 8 muertes por neoplasias en el grupo tiotropio frente a 5 en el grupo placebo.
El tiotropio inhalado reduce el número de exacerbaciones en pacientes con EPOC moderada-grave.
Financiado por Boehringer Ingelheim y Pfizer. Varios de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios, entre ellos Boehringer.
La EPOC es una causa importante de morbimortalidad y un motivo de consulta frecuente en las consultas de atención primaria. Su tratamiento se basa en la abstención tabáquica (la única medida que ha demostrado reducir el deterioro de la función pulmonar y la mortalidad total), la vacunación contra la gripe y contra el neumococo y el tratamiento broncodilatador.
Entre los broncodilatadores, los beta2-agonistas de larga duración y la combinación con corticoides inhalados han demostrado reducir las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes, mientras que el tiotropio mejora el FEV1 más que los anteriores. En este estudio, el uso de tiotropio redujo el número de exacerbaciones respecto al placebo, efecto que ya se había observado en otros estudios. Sin embargo, quedaría la duda de si sería superior al bromuro de ipratropio, aunque en estudios anteriores también se obtuvieron mejores resultados respecto a éste.
A la hora de extrapolar los resultados de este estudio a la práctica habitual hay que tomar en consideración que los pacientes presentaban una EPOC grave (un 30% estaban con oxigenoterapia domiciliaria) y que los resultados, aunque significativos fueron modestos (en un tratamiento de un año, la duración total de las exacerbaciones se redujo en algo más de 3 dias), por lo que hay que tener en cuenta los costes de la medicación y tal vez reservarla para los pacientes con enfermedad más avanzada.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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